上海杨浦区中心医院学科带头人攀登计划申请书.DOC

上海市杨浦区中心医院 学科带头人“攀登计划”申请书 姓 名： 所在科室： 联系电话： 电子邮箱： 填写日期： 上海市杨浦区中心医院制 二0一二 年 填写说明 “攀登计划”是一项面向医院学科带头人及学科骨干的专项人才培养计划，旨在对已经具有明确的专业发展方向和较突出的专业技术能力的学科带头人和学科骨干提供经费资助。 本计划项目经费主要用于开展人才自我培养、进一步提高专业技术水平、提高学术地位、开展技术合作交流及科学研究等，从而培养一批在上海市及国内具有一定影响力的优秀学科带头人。 本计划项目经费主要用于资助医院学科带头人和学科骨干以自由选题形式开展的学科前沿探索和多学科交叉研究项目。 根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。 表达要明确严谨。 本表各栏不够填写时，可自行加页。 本申请书请用A4纸双面打印填报，于左侧装订。 本申请书需提交一式五份，电子版本一份。 一、申请人基本信息表 姓 名 性 别 民 族 出生年月 政治面貌 从事专业 专业技术职称 行政职务 最高学位 □博士□硕士□学士 所在科室 联系电话 电子邮箱 主要学历（填写本科以上学历） 起止年月 院校名称 所学专业 学历 学位 主要工作经历 起止年月 单位--部门 从事专业 所任职务 四、国内外主要学术或社会兼职 起止年月 单位--部门 学术专业 所任职务 近五年来承担科研项目情况（作为课题负责人承担局级以上科研项目） 序号 项目编号 项目名称 经费（万元） 起止年月 六、近五年来科技获奖情况 序号 获奖项目名称 奖励等级 获奖年份 本人排名 七、近五年来专利申请情况 序号 专利名称 年份 专利号 本人排名 是否授权 八、近五年来发表论文论著情况 序号 论文论著名称 杂志名称 发表期数 （年卷期） 影响 因子 本人 排名 九、曾获得其他奖励或荣誉称号 序号 奖励或荣誉称号名称 奖励等级 获奖年份 十、自我发展规划（不足可附页） 请详细阐述如何开展自我培养、进一步提高专业技术水平、提高学术地位、开展技术合作交流及科学研究等。申请者必须明确阐述专业发展方向，即临床工作、科研及管理等，使整个培养计划体现科学性、聚焦性、可行性。 十一、经费预算表 金额单位：万元 经费总计： 支出科目 数量 单价 金额 备注 费用总计： 预算编制人签字： 财务科负责人签字： 本计划项目经费主要用于资助医院学科带头人和学科骨干进行自我培养，或以自由选题形式开展的学科前沿探索和多学科交叉研究项目。本计划项目经费主要用途：1、参加国内外进修学习；2、参加国内外学术研讨交流；3、开展科研活动等。如果经费主要用于开展科研，则另附科研计划（包括题目、背景、研究内容、研究目标和成果方式等） 评审专家组意见 评审专家组主审专家签字： 年 月 日 领 导 意 见 主管领导签字： 年 月 日