坏死性筋膜炎的诊断与管理.PDF

坏死性筋膜炎的诊断与管理 每周麻醉教程 298 2013 年11 月11 日 Dr. Katy Irwin Dr. William English 皇家康沃尔NHS 信托综合医院，英国 联系方式：william.english@rcht.cornwall.nhs.uk 自评问题 在进行下一步之前，先对如下问题回答“是”或“否”。答案见正文。 1. 耐甲氧西林金葡菌可导致坏死性筋膜炎。 2. 疼痛大多为较晚出现的症状。 3. 氟氯西林为一线抗生素。 4. 约80%的患者血培养为阳性。 5. 高压氧疗对梭菌属引起的感染有效。 总结 1 坏死性筋膜炎一词指“导致皮下组织和邻近筋膜坏死的肌鞘严重炎症” 。其 致死风险高，可因肢体和组织受损而导致长期残疾。可以说它很常见，即使是非 重症监护室的医生也会在他们的职业生涯中参与至少一例坏死性筋膜炎患者的 1,2 处理；但很少有人能熟悉这一疾病 。 尽早发现、手术和使用抗生素是提高生存率的关键，因为该病进展迅速，可 3 导致全身中毒、截肢和死亡 。 1 / 10 对患者应进行包括外科医师、重症监护医师和微生物学家在内的整合、多学 科管理。在重症监护病房内进行严密监测和生命支持很关键。 本教程讲述了坏死性筋膜炎的诊断和常见管理，并讨论了静脉使用免疫球蛋 白和高压氧等非常规的治疗措施。 引言 坏死性筋膜炎常与肌炎、肌坏死 （气性坏疽）等其他软组织感染归为一类。 1 坏死性软组织感染的死亡率相当高 。 成人坏死性筋膜炎的总发生率约为0.24-0.4 / 100000 。以前的文献中，培养 技术不足，加之综述和荟萃分析对不同类型坏死性筋膜炎缺乏鉴别诊断，导致难 3 以准确找到病因 。 致病病原体 许多细菌都可导致坏死性筋膜炎，一般可将它们分为两类： Ⅰ型坏死性筋膜炎（又称协同型坏死性筋膜炎） Ⅰ型坏死性筋膜炎是由厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧性革兰氏阳性和阴性菌引 起的混合感染。在感染灶可以培养出多达 15 种不同的病原体，平均为每个伤口 5 种。大多数病原体来自于肠道菌群，如大肠杆菌、假单胞菌、拟杆菌和弧菌。 3,4 危险因素包括免疫损害、近期手术史和可能存在恶性肿瘤等腹部病变 。 Ⅱ型坏死性筋膜炎 Ⅱ型坏死性筋膜炎多为单菌感染，常为革兰氏阳性微生物。引发Ⅱ型坏死性 筋膜炎最常见的病原体为 A 组溶血型链球菌，可能为单独感染，也可能合并其 他感染，常为金葡菌。没有明确诱发因素的坏死性筋膜炎病例更有可能为链球菌 1，11 感染，近年来也可能为社区获得性耐甲氧西林金葡菌 （MRSA ）感染 。危险 因素包括挫裂伤，烧伤，或是能导致皮肤裂口的损伤、近期手术史、分娩、静脉 内用药、水痘感染。无明确感染入路的病例可能由从咽喉到皮肤损伤部位的血行 2 / 10 3 4 性传播引起 。这一型的死亡率非常高，可达50-70% 。 进展性坏死性筋膜炎的风险因素 常见风险因素包括年龄50 岁，静脉内用药和慢性衰弱状况，包括糖尿病、 1 免疫抑制、肥胖和外周血管疾病 。现在也逐渐认识到非甾体类抗炎药引起或加 重坏死性筋膜炎的可能性。非甾体类抗炎药可能掩盖坏死性筋膜炎的早期症状体 征，也可能抑制中性粒细胞功能，增加细胞因子释放，从而直接引发坏死性筋膜 3,5 炎发生 。 病理生理 坏死性筋膜炎为深部组织