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压疮防范与应急处理预案.doc
压疮防范与应急处理预案
1. 防范措施
1.1对高危患者进行压疮危险因素评估,采取针对性的预防措施。
1.2对难免压疮患者填写难免压疮申报表(以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊,医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮),护理部指定专人核实、指导、追踪,必要时组织护理会诊。
1.3保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。
1.4对长期卧床者,定时更换体位,2~3小时翻身1次,按摩骨隆突处或受压部位。
1.5瘫痪患者或病情不允许翻身的患者,可用多功能按摩床垫,骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。
1.6加强营养,增强机体抵抗力。
2. 处理措施
避免或减少导致压疮的因素,根据压疮的程度采取相应的措施:
2.1第1期皮肤完整、发红。
2.1.1临床表现:局部皮肤出现指压不褪色的红斑。
2.1.2处理措施:避免继续受压,增加翻身次数,减少局部刺激。禁按摩,避免摩擦。可局部使用减压贴或赛肤润等敷料。
2.2第1I期表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层。
2.2.1临床表现:疼痛、水疱或破皮。
2.2.2处理措施:①避免局部继续受压,定时更换体位,使用气垫床。②妥善处理创面,有条件者使用水胶体敷料,预防感染。③促进上皮组织修复,有条件者使用表皮生长因子。
2.3第1II期表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织,尚未穿透筋膜及肌肉层。
2.3.1临床表现:有不规则的深凹,伤口基底部与伤口边缘连接处可能有潜行、漏洞,可有坏死组织及渗液,伤口基底部基本无痛感。
2.3.2处理措施:根据创面情况进行换药,保持局部清洁,必要时清创。使用水凝胶、水胶体、泡沫类或银离子等新型敷料,促进伤口湿性愈合。
2.4第Ⅳ期全皮层损害,涉及筋膜、肌肉、骨。
2.4.1临床表现:肌肉或骨暴露,可有坏死组织、潜行、瘘管,渗出液较多。
2.4.2处理措施:清创,去除坏死组织;促进肉芽组织生长,必要时手术治疗。
3. 处理程序
评估压疮高危患者→采取防范措施→根据压疮分期进行处理→做好记录及交接班。
压疮风险评估与报告制度
1. 应用压疮危险因素评估量表(Braden表)对压疮高危患者进行客观评估,早期筛选患者是否存在发生压疮的危险。
2. 压疮高危人群: 如:年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素(糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压和用氧情况)、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍(消瘦、肥胖、机体脱水、水肿)、自主活动障碍或限制活动(牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位)、皮肤状况的改变〔皮肤干燥和过度潮湿(如大小便失禁、出汗、创面渗液)〕、使用镇痛药等。
3. 压疮风险评估的时机:压疮高危患者入院时评估,以后至少每周重新评估一次,记录结果。
4. 科室内发现压疮高危患者/带入或新发压疮,由科室伤口联络员/护士长24小时内电话上报科护士长及填写“南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。
5. 科护士长接到电话上报后24小时到达病房,查看、评估患者情况,并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。填写督导意见。
6. 评估为Ⅲ--Ⅳ期和不可分期压疮或科室处理有困难的各期压疮,及时申请造口小组会诊。造口小组接到会诊申请,24小时内到达现场进行伤口的评估、处理或指导处理,并在南华附二医院压疮报告单/高危压疮患者登记表”。填写督导意见。
压疮风险评估与报告流程
入院患者进行皮肤评估
入院患者进行皮肤评估
评估为高危压疮患者带入/新发压疮患者
评估为高危压疮患者
带入/新发压疮患者
填写压疮报告单 填写难免压疮申请单,
填写压疮报告单
填写难免压疮申请单,
报科护士长
科护士长确认,并填写督导意见
科护士长确认,
并填写督导意见
进行伤口处理
(必要时请造口小组会诊)
造口小组随访监控,指导换药,直至其愈合采取预防理措施
造口小组随访监控,
指导换药,直至其愈合
采取预防理措施
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