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子宫内膜异位症 子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体或间质出现在子宫以外的部位。由于其发病隐匿，常引起骨盆疼痛和不孕，具有侵润性，被认为是妇科疑难病之一。?? 子宫内膜异位症是一种至少影响10%育龄妇女的慢性疾病，约占不孕症患者的40%，90%的妇女出现骨盆痛。?? 危险因素包括家族史，低体质指数、饮酒、吸烟，尤其是不孕症、高加索人种、雌激素暴露延长（如初潮过早或绝经期较晚）和营养/环境因素。?? 子宫内膜异位症最典型三联征为痛经、性交痛和排便困难。由于其他一些产科或非产科疾病也可导致骨盆痛，且骨盆检查在检测子宫内膜异位症有一定局限性，这些都导致子宫内膜异位症的诊断十分困难。?? 此外，很多子宫内膜异位症并没有出现相应症状，因此可用的分期系统应用十分有限。最后，子宫内膜异位症可以通过外科手术确诊。?? 目前对于子宫内膜异位症的病理生理学知之甚少。对于其发生发展提出了各种各样的理论，包括经血逆流、体腔上皮化生、淋巴管或血液系统传播。?? 最近，子宫内膜异位症的发病机制又涉及干细胞，但迄今为止仍没有一种理论可以完全解释所有的临床症状和疾病特点。?? 不同病理生理学机制的提出，可能帮助解释不同的子宫内膜异位症表现，包括腹膜型子宫内膜异位症、深部浸润型子宫内膜异位症（DIE），子宫内膜瘤和子宫腺肌病。?? 虽然不常见，但是子宫内膜异位症还会出现在盆腔以外，如胸膜、鼻腔、肝内、横隔和腹壁子宫内膜异位症。?? 有关腹壁子宫内膜异位症，是盆腔外子宫内膜异位症中最常见的一种，这种类型的子宫内膜异位症不一定会产生周期性疼痛，但是腹壁上会出现包块，最常出现在过去切口的位置上。通常经期症状应引起注意。?? 药物和手术治疗是子宫内膜异位症治疗的主要手段，根据疾病不同的临床表现和患者的特点采用不同的方法。因为药物治疗的内在作用机制是抑制卵巢功能，因此通常有强烈生育愿望的女性较少使用药物治疗。?? 如果不能首选手术治疗，那么辅助生殖技术可以帮助克服药物治疗的不良作用。本综述主要阐述当前子宫内膜异位症疼痛和不孕的治疗策略。?? 1子宫内膜异位症和疼痛如上文所述，多数患有子宫内膜异位症的妇女存在慢性和周期性骨盆痛，因此需要考虑骨盆痛的鉴别诊断。?? 子宫内膜异位症存在各种各样的临床表现，包括子宫内膜腺肌瘤、子宫腺肌症、清亮囊泡、黑色或红色结节病灶、典型腹膜或浆膜表面的“灼伤型”病灶等，由于不同的机制都会引起疼痛。?? 疼痛可能由于异位的子宫内膜组织周期性出血、炎症介质造成的，如细胞因子和神经刺激。最严重的疼痛与腹膜深部（＞6?mm）侵袭有关，如DIE。此外，子宫内膜异位症产生的炎症导致盆腔粘连，也可导致盆腔痛。? 2子宫内膜异位症的药物治疗? 子宫内膜异位症的药物治疗机制，是通过控制内源激素环境抑制子宫内膜异位症，因为雌激素刺激可导致子宫内膜异位症的发生和发展，而雌激素和孕激素受体均在异位的子宫内膜组织中出现。虽然可以控制疼痛和子宫内膜异位症的进展，但是药物治疗的副作用也由此产生。?? 非激素治疗，如非甾体抗炎药，对原发性痛经的治疗有一定帮助；然而，对于改善子宫内膜异位症引起的疼痛作用不大。?? 使用麻醉剂治疗子宫内膜异位症引起的疼痛尚未得到彻底的解决，但值得注意的是，由子宫内膜异位症引起的慢性骨盆痛需要多学科方法，有时候麻醉剂仅仅适用于症状的长期控制或围手术期的暂时性疼痛的控制。?? 之后讨论的有效的激素治疗具有相似疗效。然而应该注意的是，骨盆痛治疗的安慰剂效应约占40%，应该将其作为评价治疗是否成功的因素考虑在内。子宫内膜异位症骨盆痛的有效药物治疗方法如下：?? ①?复合激素类避孕药?? 激素类避孕药包括乙炔雌二醇（EE）和孕酮，可以用于周期性或持续性子宫内膜异位症的治疗。持续使用似乎可以使疼痛得到更好的控制，这种方案可能使复合激素避孕（CHCs）更加接近于促性腺激素释放激素（GnRH）类似物，也可能导致闭经。?? 尽管缺少有关CHC和GnRH类似物的直接对照研究，但是相较之下，周期性CHC的使用对性交痛和周期性骨盆痛的治疗比GnRH更好。?? CHCs雌激素孕酮是治疗子宫内膜异位症首选方案，但是新一代孕酮也显示了较好的疗效。由于已知子宫内膜异位症中雌激素的增殖作用，因而提倡低剂量EE药片治疗。但是EE通过减少孕酮受体表达，加强了孕酮的抗增殖效应。?? CHC中最佳EE治疗剂量现在尚未确定，因此CHC的选择应该基于其副作用和病人自身特点，如年龄、身体状况、是否吸烟和家族史。CHC中的孕酮成分引起子宫内膜组织蜕膜化进而萎缩的作用发挥抗子宫内膜效用，可能还有其他一些作用机制，包括抑制促进异位子宫内膜组织侵袭的金属蛋白酶类和抗血管生成效果。?? ②孕酮避孕药?? 长效或短效孕酮均能有效治疗子宫内膜异位症。长效和短效孕酮包括每日或药性持久的醋酸甲羟孕酮（MPA）、依托