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如何学习诊断学？潘毅 本 期 导 读 证素就是中医证的基本要素，主要指辨证所确定的病位和病性，可视为具体诊断单元，具一定的组合规律，某些证素间可有重叠涵盖关系。 为什么中医诊断难学？本篇中诊不提考试，只论如何掌握。不是不想谈，而是无法谈到位。如果你叫一个临床经验很丰富，理论也不错的医生考中诊，辨证部分他一般会考得不费劲，但四诊部分却会考得很挠头。比如多项选择题，面对5个答案，临床经验越丰富者可能选下来的选项会越多，因为他不是背教材答案的，而是据临床实际而来，而某一问题的可能性临床所遇往往多于教材所限。还有一些选项按临床未必是这样，甚至连可能性的权重都不太大，但教材却只提了他，他就成了唯一答案。填空题也有类似情况。 对比而言，上篇谈到的《中医基础理论》由于纲目、概念相对明晰，所以答题时易有一种笃定感。 而中诊的四诊部分内容并不能完全给人笃定感，他列出来的只是可能性，而可能性会因医者见识而有增减。 我这里不是说四诊的内容不可信，而是作为考试，其确定性其实不是那么清晣的，但问题是，考试必须按教材来答。 所以四诊部分考得好的有两类人，一是背功了得的，二是背功了得＋完全理解的。不怕得罪人，可能是以前者多见。如此，中诊实在难以教人如何去应付考试。如果有，也只能是一句套话：理解基础上背吧！ ▼ 学四诊与学辨证有何不同感觉？ 大多数人的感觉是：教材前半本的四诊内容有粘滞感，散漫感而难记；后半本的辨证内容因为是综合信息反而清爽些而较易有明白感。 在四诊内容中，某症状所主病证大多是列出一种或几种可能性。由于每一诊内容与其他三诊基本是分割开来谈的，所以在整体信息不全的前提下，虽然也有些机理提示，但硬背的成分却也不少。 比如在白色主病中，?白主阳虚，苍白主血虚，淡白主气虚。 首先这三白就不是那么容易截然而分。尤其是淡白，与肤色本白就难说容易分开，即使能分，见到淡白就是气虚？他本该与神疲乏力，少气懒言等气虚表现同见才能说气虚的。甚至可以说，即便与气虚证候同见，面色淡白的诊断权重亦不大。 所以，中医诊断学不易自学好，因为不少细节、延伸、鉴别及诊断权重分析等是需要老师解释的，那还得要遇上有临床经验，教学思路清晰的老师才行。如果碰上一个只会照本宣科的老师，你只能自求多福了。 而辨证之证的边界线条却相对清晰，信息为四诊集合而全，易综合分辨。学教材相对容易些，但弊却弊在临床的真证多是合证或兼夹，边界线实际没那么清爽。就四诊与辨证内容比较而言，可以这么说：「四诊合参的信息越多，得出辨证的准确性就越高。」 例1：现在叫你到机场接一个人，不断叠加信息如下：1. 航班班次——如果只给这一指标去接人，肯定白去；2. 男性——此时已经可以排除一半的人；3. 65岁——再排除一半以上的人；4. 身高1米75—— 范围继续缩小；5. 属微胖界——范围再缩小；6. 穿蓝色西装白衬衣，打红色领带，戴金边眼镜，有学者风度——基本可以锁定了；7. 手中拿张广州日报——可完全锁定目标。 中医诊断就是这样，虽然几乎没有量化指标，但通过像上例一样不断地叠加坐标系，最后基本能锁定目标「得出辨证结果」。前提是：你会设坐标，或懂得不断修正坐标。 例2：患者主诉头痛－此时只能定位在头。+ 头侧痛——少阳经头痛；＋ 胀痛——教材说是肝火上炎或肝阳上亢，因为阳气上冲而聚于头，所以有胀感；＋ 头痛以经前明显——思考：为什么经前明显？经前是经血蓄满，将排未排，血滞胞宫，血滞则气行不畅，易郁于肝经，气郁于局部，等于局部气多了，气属阳，气多则化火沿相表里的胆经上冲，所以偏头痛。 结论初步可出：这不是纯粹的肝火上炎，而是肝郁化火，前者治以清肝火为主，后者以疏肝为主，兼以清肝。坐标从原来的肝火上炎或肝阳上亢转移到至少有80%可能是肝郁化火——座标修正了。若再 + 行经经色紫暗，或挟血快，诊断就更笃定了；若再 + 肝前两胁或乳房胀痛，烦躁易怒 － 完全锁定－肝郁化火。比较完四诊与辨证的各自感觉，下来我们就可以作四诊与辨证内容的分论了。四 诊 部 分四诊内容的易学性排序 注意：这里的易学性排序是从中医初学者的实用性角度来论的。 以下是从易到难排序： ?舌诊：既客观也易观，其中的舌色、苔色最易，舌形、苔质也不难，舌态的常见度略低，所以相对难些。 ? 闻诊：内容不多，大规律易抓。 无非是发出的病理声音如咳、喘、呃逆、嗳气等，声高有力者多属实或热，声低无力者多属虚或寒。其实以之辨虚实较确定，辨寒热则须参考兼寒或热之证。 气味浓烈的以热居多，腥淡无味的以寒居多。 特殊气味如血腥味、烂苹果味等分辩度亦高。 ? 望诊：其中的望形、态较客观，不难；望色须参考兼证，望神是找大感觉。 ? 问诊：其内容如果从考试角度，其实不算太难，因为一般都会给出兼证作参。 比如发热一症，一般都会有是发热、恶寒同见，