住院病历质量评分标准2017标记版.docVIP

PAGE PAGE 5 病历质量评价标准（2017年版） 项目类别 具体项目 缺陷内容 扣分标准 病案首页（10分） 　 未在患者出院后72小时内完成病案首页填写 3 “入院途径”栏未填写或填写错误 1 患者转科，“转科科别”未填写或填写错误 1 出、入院时间错误 1 实际住院天数填写错误 1 门（急）诊诊断漏填或填写错误 1 主要诊断填写错误 3 主要诊断中“入院病情”未填写或填写错误 1 其他诊断漏填或填写错误 1/项 其他诊断中“入院病情”未填写或填写错误 1/项 出院情况未填或填写错误 1/项 有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误 1/项 病理诊断未填写或填写错误（包括再次入院） 1 因病理报告未发布而未填写病理诊断（该条目不纳入缺陷率统计） 0 修改病理诊断时需同步修改首页疾病诊断和出院记录中的出院诊断（该条目不纳入缺陷率统计） 0 病理号未填写或填写错误（包括再次入院） 1 “药物过敏”栏未填写或填写错误 2/项 “死亡患者尸检”栏未填写或填写错误 1 血型栏未填写或填写错误 1/项 是否有出院31天内再住院计划未填写或填写错误 1/项 有出院31天内再住院计划，目的未填写或填写错误 1 缺科主任签名 1 缺主任（副主任）医师签名 1 缺主治医师签名 1 缺住院医师签名 1 缺质控医师签名 1 缺责任护士签名 1 缺质控护士签名 1 主要介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 3/项 其他介入治疗及操作栏未填写、填写错误、不规范 1/项 离院方式未填写或填写错误 2/项 颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 1 首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 1 入院记录（15分） 一般项目 入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录 10/乙级 入院记录中入院时间填写错误或无入院时间 1 应书写再（多）次入院记录，但书写入院记录 3 多次入院记录次数错误 1 入院记录患者一般项目缺项、写错、不规范 1/项 入院记录无病史确认者签字（患者或代理人） 3 主诉 主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 1 主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等） 1 现病史 现病史与主诉不符合 2 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1/项 症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1 患者提供的信息未加引号(“”) 1/项 缺一般情况描述（饮食、睡眠、二便等） 1/项 经本院“急诊”转入，缺急诊诊疗的重要内容描述或描述不准确 2 既往史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1 缺传染病史、手术史、输血史或描述不准确 1/项 药物过敏史未填写或填写错误 2 既往史中有输血史，未记录输血种类、次数、末次输血时间、有无输血反应 1 既往史中“既往高血压/糖尿病史”，无具体数值 1 既往史中病史描述有误 1 现病史与既往史内容不符 1 个人史 个人史中对出生地、居住地、所到地、习惯及嗜好、职业及工作条件、有害物质（毒物、粉尘、放射性物质）接触史、冶游史等情况记录不全 1 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1/项 家族史 家族史中未记录父母、兄弟姐妹情况或家族中有死亡者，死因未描述 1 如系遗传病，病史询问少于3代家庭成员 1 体格检查 体格检查缺项或描述不正确 1/项 体格检查中T、P、R、或BP有误 1/项 与本次住院疾病相关的体格检查项目不充分；肿瘤未查相关区域淋巴结 2/项 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2/项 辅助检查 有与本病相关的辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 填辅助检查项无编号、医院(辅助检查需有编号、医院名称) 1/项 诊断 主要诊断有原则性错误或不规范 3 次要诊断有重要遗漏(包括并发症) 1 缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师） 2 病程记录（50分） 首次病程记录 ※首次病程记录未在8小时内完成（以病房安排床位时间计算） 10/乙级 首程记录时间早于入院时间 1 首次病程记录中缺“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断”、“诊疗计划”之一 3/项 病例特点复制入院记录，未归纳提炼、重点不突出 3 以无关的阴性症状、体征做诊断依据 3 鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性，或考虑不全面，缺乏分析 3 诊疗计划中未提及患者入临床路径 1 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 3 缺少上级医师签字 2 上级医师首次查房记录 上级医师首次查房记录未在入院48小时内完成 10/乙级 上级医师首次查房时间早于首次病程时间 1 查房时间错误 1 标题医师与实际分析医师不符 1 上级医师首次查房记录标题无名称或标题不规范 1 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征 1