总额预付咋就让院拒收病人.docVIP

PAGE PAGE 1 总额预付咋就让医院拒收病人 健康报记者 孔令敏 2012年12月21日 岁末，施行医保付费总额预付方式改革的医院又到了严控超支的最后关口。对于有医保预付限额的各级医疗机构来说，如何才能既不推诿病人又能避免多干多赔？医保管理部门该不该将日益增大的医保控费压力简单地转嫁给医院，使医生尴尬地夹在医保和患者之间？ 1 、医保限额计算是否科学遭质疑 今年，作为医保支付方式改革最重要内容的总额预付备受争议。先有上海市晚期癌症患者在生命中最后两个月辗转5家医院却难以住院的“秦金培事件”，后有河北省保定市多家公立医院集体拒收职工医保病人的极端案例。人们不禁要问：总额预付下的医保基金管理是不是忘了基本医保制度最为核心的目标，除了控费，还应该最大限度地保证参保人的权益？ 即便已经过去半年有余，但保定市各家医院的主要负责人依然避讳谈及拒收病人事件，刚刚还笑脸相迎，但一涉及这一话题，则立刻拒绝回答。 最终，一位当地三甲医院的主要负责人在“可以不透露姓名”的情况下对记者说，这一事件主要是因为各大公立医院对医保中心分配的年度限额非常不满。拒收病人不是各家医院商量好的，但肯定有自发和效仿的成分。“不愿提”则是因为医保中心“得罪不起”。 据记者了解，2011年，保定、上海、呼和浩特等7个城市被确定为人社部推行医保付费总额预付的试点城市。事实上，从2010年开始，保定市已在职工医保住院费用部分先行开展总额预付。保定市的医保结算年度并不按自然年份，而是从当年的7月1日到次年的6月30日，这也就是为什么拒收病人事件发生在今年4月的原因。这位负责人告诉记者：“该政策执行三年来，问题越来越突出。各大医院分得的指标不合理，医院只能将指标分给科室，科室总是超支，超额部分得由医生垫付，因此医生只好选择性收治病人。” 据保定市医疗保险基金管理中心主任田卫东介绍，保定市各医院分配到的“预付总额”，是按前3年每家医院收治职工医保病人产生费用的均值，再综合各医院医生和病床数量，算出一个权重，按照权重不同给出相应的医保基金使用指标。“如果一家医院超支10%，医保中心和医院各承担一半，再超支，医院只能自己想办法。” 上述医院负责人说，问题是医保中心的计算方法到底有没有科学性？依据的数据是不是真实？各家公立医院都已纳入计算机管理，在数据上捣不了鬼，民营医院则大多停留于手工管理阶段，他们以自己报送的数据参与医保基金的分配。 一位医院的管理者悄悄地告诉记者，在去年医保中心召开的听证会上，一位公立三级医院院长当场和医保中心的负责人吵了起来：为什么一家大型国有医院只分到医保基金使用指标几百万元，而一家名不见经传的民营医院却能拿到近千万元？“可以说，医保基金没有分到老百姓看病去得多的医院。民营医院花不完，公立医院不够花，这样的改革能不出问题吗？” 据记者了解，由于这一事件，保定市医保中心的几位主要负责人正在接受处理，今年是否还要执行总额预付仍然没有一个明确的说法。该市一位公立医院的管理者告诉记者，去年实行总额预付一年，该院共亏损2000多万元。虽然有关部门承诺补钱，但究竟给不给、能给多少，还不得而知。 2 、越受患者欢迎，医院越吃亏？ 事实上，总额预付分配不合理的问题具有很大的普遍性。今年9月，记者到江苏省太仓市采访大病保险。采访中，几位乡镇卫生院院长都对太仓市于今年开始试行的总额预付提出了质疑。一位院长说，尽管只开展了几个月，但医保限额月月超支。一方面，人社部门强调到2010年太仓市医保基金累计结余6.5亿多元，可以把一部分资金拿出来交给商业保险机构经办大病保险；另一方面，却死卡各级医疗机构的医保限额，这种做法让大家都想不通。 太仓市一家市级医院的相关负责人也表示，按照政府规划，该院刚刚搬到新院，病床数从去年的600多张扩充到1100张，但医院分得的医保限额仍然按照原来的床位核定，定得实在太低，尽管医院的人均费用没有超过限定费用，但人数明显超标，医院已经累计亏损近1000万元。“到了月底，尽管超了标，但医生也不能对病人说这个月的医保人数满了，下个月再来吧。那不就成社会矛盾了吗？” 北京市也已经开展了总额预付的尝试。自2011年起，北京市人社局确定了北京同仁医院、北京积水潭医院、北京朝阳医院和北京友谊医院4家医院作为总额预付试点，同时对全市各家医院均开展了总量控制管理。据记者了解，目前北京市人社局正在筹备召开研讨会，试图于明年在全市范围内普遍开展总额预付。 一位不愿透露姓名的北京知名三甲医院医保处处长告诉记者：总额预付一定要在总量控制的基础上实行，两者的主要区别在于，总量控制是医保部门给医院确定年度医保限额，并在后台监控，一旦医院花超，医保中心会定期给予提醒，并要求医院控费，但医院所花的医保费用依然实报实销。总额预付则是医保中心预付医保限额，一旦超支，超出部分由医保中