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PAGE 1 高雄市立小港高中輔導處全職駐地實習申請表 填表時間：??年??月??日 壹、基本資料 一、申請實習者姓名：??????性別：□男 □女　 生日：??／??／?? 二、就讀學校：???????學系（所）：???????　年級：??? 三、擬實習期間：自?? 年 ?? 月?? 日 至 ?? 年 ?? 月 ?? 日 四、每週擬實習時數：???? 小時 全年實習時數：___________________ 五、聯絡電話：（H）??????（O）??????（手機） ?????? 六、電子信箱： 七、聯絡地址：?????????????????????????? 貳、學經歷簡介 一、大　學：??????????????大學??????????系 二、碩　士：??????????????大學??????????所 三、曾修習之諮商專業及實務相關科目：?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 四、其他諮商專業訓練：?????????????????????????????