助成金交付申请书-大垣共立银行.DOC

PAGE 1 PAGE 2 PAGE 1 　提出日　平成　３０年　　　月　　　日 共同研究用株式会社大垣共立銀行 行 共同研究用 第５回　ＯＫＢアグリビジネス助成金申込書【事業者部門（１）用】 申 請 者 事業者 研究者 住　　　　所 〒　　　－ 〒　　　－ 氏　　　　名 （フリガナ） 印 （フリガナ） 印 代　表　者 （役職名?氏名） （フリガナ） 　 研究課題名 研　究　費 　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 eq \o\ac(○,Ａ) ※研究課題名欄、研究費欄をあらかじめ入力いただき、住所?氏名（事業者の方は代表者欄も合わせて）を自書捺印の上、ご提出ください（シャチハタ不可） 私達は、第５回ＯＫＢアグリビジネス助成金の交付を受けたく、以下の関係書類を添えて申請します。また、本書面に記載された個人情報及び応募申込内容に関する情報は、大垣共立銀行及び「ＯＫＢアグリビジネス助成金選考委員会」で、本制度の運営を目的としてのみ使用されることを承諾します。 　提出書類(番号に○印をお付け下さい) １．第５回　ＯＫＢアグリビジネス助成金申込書【事業者部門（１）用】（本書面） ２．会社案内（パンフレット等） ３．主要製品のカタログ ４．プロジェクトの具体的資料―特許関連資料、写真?図など（該当がない場合は不要） ５．直近２期分の決算書（科目明細書含）の写し ６．商業登記薄謄本及び定款の各写し（個人の場合は不要） 1.申請内容の概要　※該当する項目のいずれかに○をつけて下さい。 申請書の各記載事項については，所定の枠内に収まるよう記入してください。 研究開発 テーマ　 研究開発の要約 目的及び内容 研究先 大学?研究機関 学部 （研究先が大学以外の場合空欄） 研究者 研究種別 1.共同研究契約 2.受託研究契約 契約締結月（原則、平成３０年９月までに開始） 　　平成　　年　　　月 （予定） 研究費 円 eq \o\ac(○,Ｂ) （予定） 研究開始 平成　　　　年　　　　月 （原則、平成３０年９月までに開始） （予定） 研究完了 平成　　　　年　　　　月 （原則、研究開始後２年以内に完了） 2．事業者の概要 企業名 住　　所 〒　　－ 代表者名 （生年月日） (昭和 平成　　年　　月　日) 設　　立 　年　 月 資本金 百万円 プロジェクト担当責任者 従業員数 社員　　 　　名 ? パート　　 　名 電話番号 ＦＡＸ番号 株主構成 氏　　　名 関　　係 比率(%) 氏　　　名 関　　係 比率(%) 事業内容 売上構成 製(商)品名 比率(%) 製(商)品 サービスの 特徴 主要販売先 企　業　名 製(商)品名 比率 (%) 主要仕入先 企　業　名 製(商)品名 比率(%) 過去３年間の財務データ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位：千円） 平成　　年　　月期 平成　　年　　月期 平成　　年　　月期 売上高 経常利益 税引後当期純利益 (注)３年間の財務データがない場合は直近の財務データのみで可。 金融機関との取引状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位：千円） 金融機関名 平成　　年　　月期 平成　　年　　月期 平成　　年　　月期 預　金 借入金 預　金 借入金 預　金 借入金 その他 合　　　計 (注)上記財務データに対応する時点での金融機関取引をご記入下さい。 ４機関以上の場合は主な３機関との取引状況を記入し、残りはその他にまとめてご記入下さい。 3．事業者代表の経歴 （フリガナ） 氏名 生年月日 昭和 平成　　 年　　 月　 日 住所 〒　　－ 電話番号 経　歴（学歴、職歴、研究実績、賞罰等） 4.予定研究実施機関の概略（1）予定研究実施機関の概略　※該当する項目のいずれかに○をつけて下さい。 機関名 学部名 (大学と連携の場合) 契約窓口 その他 （2）予定研究実施機関の研究代表者の経歴 （フリガナ） 氏名 生年月日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（　　　　　　　　　歳） 所属?役職名 研究経歴 当該研究に関連する 論文 研究発表等 その他 5.プロジェクトの概要 (1)プロジェクトの概要 研究開発 テーマ 概要 (2)申請者の研究開発のニーズ（開発のきっかけ?背景） (3)活用する大学?研究機関の研究成果（シーズ）?知見 (4)研究開発の体制（主な研究者氏名を３名まで記入） 研究者氏名 年齢 研究分担 所属名 所属部署?役職 所在地 (研究代表) (5)研究等の負担金算定内訳書 【大学?研究機関研究費分】 項目 金額（円） 算定根拠 A.直接経費 備品費 　 消耗品費 　 旅費交