医疗质量与安全管理督查记录.docVIP

医疗质量与安全管理督查记录 督查时间 督查人员 科室 参与人员 督 查 内 容 一、记录本（18个）：交接班本、危重病例抢救记录本、质控记录本、医患沟通记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、住院超30日患者登记本、科务记录本、非计划手术记录本、不良事件上报登记本、科主任例会记录本、业务学习记录本、出院患者随访登记本、三甲培训记录本、患者意见和投诉登记本、传染病登记本、医疗质量与安全督查记录本。 二、资料盒（26个）：科室简介；医护人员执业档案；培训考核记录档案；临床讨论记录档案；会诊记录档案；医疗质量安全管理及持续改进记录档案；医疗技术准入管理记录；科室各级医师医疗授权档案；医疗技术及风险管理档案；交接班管理档案；科研管理记录档案；临床教学管理档案；药品管理记录档案；单病种质量控制和临床路径管理记录档案；感染管理记录档案；传染病管理档案；“危急值”管理记录档案；非计划再次手术与非计划重返住院记录档案；医疗安全、不良事件记录档案；出院病人管理记录档案；患者健康教育记录档案；会议记录档案；临床诊疗指南及操作规范档案；统计指标；医疗服务行为、医德医风；其他文件等 三、医疗质量与安全检查项目 1、各类知情告知、知情同意、委托授权、病情评估、替代方案等专项检查 2、患者安全目标与不良事件专项检查 3、患者病情交接流程专项检查 4、手术分级管理 5、重点手术、重点疾病的监管（包括18个重点病种和重点手术、急诊手术等） 6、有创诊疗专项检查 7、危急重症患者管理专项检查 8、核心制度、诊疗规范专项检查 9、科室质量与安全管理专项检查 10、急诊急救流程专项检查 11、各类辅助报告单质量及管理专项检查 12、住院30天以上患者管理专项检查 13、缩短平均住院日的监管 14、血液制品、激素、特殊药品使用专项检查 15、各类培训专项检查 16、医疗技术专项检查 17、会诊专项检查：科间会诊、全院会诊、医师外出会诊、中西医之间会诊 18、临床路径与单病种管理专项检查 19、输血与合理用血专项检查 20、非计划手术、非计划重返专项检查 21、病历书写专项检查 22、住院、转诊、转科流程专项检查 23、抗菌药物合理使用与分级管理 24、危急值管理 制度计划有哪些是否完善 执行缺陷问题 原因分析 科内整改措施与反馈 整改成效