中医医案学4.ppt

中医医案学 辽宁中医药大学 谷 松 第四讲 宋 金 元名医医案选评 钱乙医案 李杲医案 张从正医案 朱震亨医案 钱乙医案 钱乙（公元1032－1113年），字仲阳，宋代郓州东平人（今山东东平县人），是我国历史上最早的专业化的儿科医生。著有《小儿药证直诀》传世。 钱乙首次将儿科疾患用五脏虚实寒热为纲加以分证归纳，每证分别五脏寒热补泻进行辨证论治，至今仍沿用于临床。 善于治疗小儿吐泻惊风，泻青丸、泻黄散、泻白散等为其所创之方。 他的病案共有亲手治验儿科各证19则，全部载于《小儿药证直决》之中。 医案来源：《小儿药证直决》 案一 潮热惊搐案 皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热而目微斜，反露睛，四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰：病何搐也？李曰：有风。何身热微温？曰：四肢所作。何目斜露睛？曰：搐则目斜。何肢冷？曰：冷厥必内热。曰：何喘？曰：搐之甚也。曰：何以治之？搐惊圆鼻中灌之，必搐止。钱又问曰：既谓风病，温壮搐引，目斜露睛，内热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之？李曰：皆此药也。钱曰：不然。搐者肝实也，故令搐；日西身微热者，肺潮用事。肺主多温且热者，为肺虚；所以目微斜露睛者，肝肺相胜也；肢冷者，脾虚也。肺若虚甚，用益黄散、阿胶散，得脾虚证退。后以泻青丸、导赤散、凉惊圆治之，后九日平愈。 按： 本案既非急惊，又非慢惊，而是虚实互见的抽搐病，潮热抽搐，虽属实证，但热不甚重，且目微斜露睛，四肢冷而喘，大便微黄等，脾肺两虚之象极为明显。故钱氏断为肝木有余，乘脾侮肺之证，用益黄散、阿胶散，先补脾肺之虚；再用泻青丸、导赤散、凉惊圆，以泻木火之实，而收清热平肝，熄风定惊之功。此案论证用药，颇有理致可寻，是善于予人以规矩者。 案二 肺热咳嗽案 东都张氏孙九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子圆、益黄散。张曰：本有热，何以又行温药？他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰：凉药久则寒不能食，小儿虚不能食，当补脾，候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食，钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰：何以不虚？钱曰：先实其脾，然后泻肺，故不虚也。 按： 此证嗽喘闷乱，饮水不止，肺家早有蕴热，若投以清肺泻热之药，本可热退喘平，其病向愈。奈何先医以犀、珠、龙、麝等凉镇香窜、重坠耗真之药，诛伐无辜，反伤脾气。脾气一虚，则输布失职，肺无所养。肺津不足，郁热更加，欲借水自救，所以饮水不止。于此可见，脾胃气虚己成为病机的主要矛盾。钱氏先用使君子圆、益黄散补脾，是抓住重点的。候其脾气来复，饮食即进，再以泻白散泻其肺家蕴热，而竟全功。 李杲医案 李杲（公元1180——1251年），字明之，晚号东垣老人，宋金真定（今河北省正定市）人。李氏是易水张元素的高足，创“内伤脾胃，百病由生”之说，为中医脾胃论的创始者，对论治内伤杂病有卓越的贡献，后人也称之为补土派开山，为金元四大家之一。他临床经验非常丰富，治疗独具特色，善用补脾胃、升阳气、泻阴火之法调理各科疾病。对明清的内科学影响很大，如薛立斋、汪石山、李中梓、张璐、胡慎柔等都是善于补脾的医家。 其医案散见于《兰室秘藏》及《脾胃论》二书中。 医案来源：《兰室秘藏》 案一 麻木案 李正臣夫人病，诊得六脉中仅得弦洪缓相合，按之无力，弦在上，是风热下陷入阴中，阳道不行。其证闭目则浑身麻木，昼减而夜甚，觉而开目，则麻木渐退，久则绝止。常开其目，此证不作，惧其麻木，不敢合眼，致不得眠，身体皆重，时有痰嗽，觉胸中常似有痰而不利，时烦躁，气短促而喘，肌肤充盛，饮食不减，大小便如常。 案一 麻木案 补气升阳和中汤：生甘草（去肾热）酒黄柏（泻火除湿）茯苓（除湿导火）泽泻（除湿导火）升麻（升阳助经）柴胡以上各3g，苍术（除湿补中）草豆蔻仁（益阳除外寒）以上各4.5g，橘皮、当归身、白术以上各6g，白芍药、人参以上各9g，佛耳草、炙甘草以上各12g，黄芪6g。呚咀，每服15g，水二盏，煎至一盏，去渣。食远服之。 按： 麻木为风证，多从肝论治，李氏指出：亦有因脾气虚，不能升阳布津而致浑身麻木者。昼日阳气行于表则麻木稍减。脉按之无力，身体沉重，皆脾气虚弱的表现。脾阳不升则下陷于阴分，使阴火上冲，又可见烦躁、气短促而喘、脉洪缓等症。治疗应以补脾胃、升清阳、降阴火之法治之。方中参、芪、术、草、蔻仁补脾益气，黄柏、泽泻、茯苓为除湿导火而设，升麻、柴胡可助升发脾阳。东垣论治肝风，又补入因气虚而作一种，为完善病机理论做出了贡献。 案二 大头瘟案 泰和二年四月，民多疫病，初觉憎寒壮热体重，次传头面肿甚。目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头伤寒，染之多不救。张县丞患此，医以承气汤加蓝根下之，稍缓，翌日其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃，请东