江西省乙类医疗设备配置申请表.docVIP

附件1： 江西省乙类大型医用设备配置申请表 编号 一、申请机构 单位名称（全称） 单位地址 市 县（市、区） （街道 ） 号 邮政编码 ； 联系人： ；联系电话： 二、申请单位基本情况 区域内人口 万人； 医疗机构等级 年门急诊量 人次； 年住院床日 床日 年住院手术量 人次； Ｘ光年摄片量 人次 医疗机构床位数 编制床位 张； 实际开放床位 张 医疗机构执业许可证号 （正本、副本复印件附后） 已取得大型医用设备相应上岗人员证书数 人（合格证书复印件附后） 医疗机构现有乙类大型医用设备情况： CT 台；MRI 台；DSA 台；SPECT 台；LA 台 三、拟配置设备名称、类型、价格和资金