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国家紧急医学救援队(海南) 有芽胞厌氧菌感染 破伤风(tetanus) 海南医学院第一附属医院普外科 国家紧急医学救援队(海南) 一、破伤风 (tetanus) 破伤风 　　由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40％，如能及时妥善处理死亡率可降低至10％ 国家紧急医学救援队(海南) 病因 主要致病菌是破伤风梭菌 破伤风梭菌的特点： ● G+、厌氧、芽孢杆菌 ● 存在于泥土人畜粪便中 ● 只能从伤口侵入 ● 生存条件—缺氧环境 国家紧急医学救援队(海南) 病因：  破伤风梭菌   三大条件 伤口   缺氧环境  国家紧急医学救援队(海南) 外 伤 ＋ 缺氧环境  国家紧急医学救援队(海南) 横纹肌紧 阵发性痉挛 破伤风 梭菌 痉挛毒素 溶血毒素 缺氧 组织坏死 伤口 繁殖 交感神经 大汗 血压不稳 心率增速 至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合 不能释放抑制性递质 （甘氨酸、氨基丁酸） α运动神经失去正常抑制 临床表现 国家紧急医学救援队(海南) 潜伏期：通常是7 天左右，个别病人可在伤后1~2日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高 前驱期：前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续12～24小时 国家紧急医学救援队(海南) 症状期： 典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般3~4周 咀嚼肌 面部表情肌 膈肌 张口困难（牙关紧闭） “苦笑”面容 角弓反张 通气困难（呼吸暂停） 颈、背、腹、四肢肌 国家紧急医学救援队(海南) 临床表现 轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽、膀胱充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛、抽搐 少数患者表现为局限型发作，以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主，可持续数周后消退，但亦可发展为全身型破伤风 病程通常在3～4周左右，重症在6周以上。自第二周起痉挛发作频度下降，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一段时间内，某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象 国家紧急医学救援队(海南) 国家紧急医学救援队(海南) 并发症 骨折 尿潴留：膀胱括约肌痉挛 窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致，是患者死亡的主要原因 肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因 循环衰竭 酸中毒（代谢增加、呼吸不畅） 国家紧急医学救援队(海南) 鉴别诊断 1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常 2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎 3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等 4 “士的宁”中毒 症状与破伤风相似。但抽搐间歇期肌肉松弛，而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续 国家紧急医学救援队(海南) 预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年，以后5-10年强化注射一次 2、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗 国家紧急医学救援队(海南) 3、被动免疫： ①TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）  ②人体破伤风免疫球蛋白 250-500u 肌注 国家紧急医学救援队(海南) 治疗原则 1.破伤风应送入监护病房。 2.采取积极的综合措施： 3.清创消除毒素来源 4.给予免疫制剂中和游离毒素 5.控制与解除痉挛 6.确保呼吸道通畅 7.防治并发症等 国家紧急医学救援队(海南) 破伤风治疗 1、消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰 酸钾液 冲洗或湿敷伤口 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素 ① 早期应用 ② TAT首次2-5万u iv ，以后1-2万 u/日iv，持续3-5日 ③ 人体破伤风免疫球蛋白3000- 6000u iv 国家紧急医学