哈尔滨市有发展需求的科技成果转化和产业化项目申报书.doc.docVIP

附件1 编号： 哈尔滨市有发展需求的科技成果转化和产业化 项 目 申 报 书 项目名称 所属领域 公司名称 （团队项目不填） 举荐单位 (无举荐单位可不填) 项目负责人 联系电话 （固定电话；手机） 哈尔滨市科学技术局 填报说明 1. 本表由哈尔滨市科学技术局统一提供。 2. 封面右上编号栏无需填写，将由哈尔滨市科学技术局统一填写。 3. 表内内容项目没有的，一律置空。 4. 填写表格需在首页标明申报项目所属领域，包括：⑴电子信息；⑵生物与新医药；⑶航空航天；⑷新材料；⑸高技术服务；⑹新能源与节能；⑺资源与环境；⑻先进制造与自动化。 5. “项目基本情况”应包含项目/企业简介及发展阶段、发展潜力、合作方式、经营业绩与效益预测等部分。要求结构严谨，表述准确，内容完整，简明扼要，总字数控制在1000字以内。 ⑴ 项目/企业简介及发展阶段指项目/产品用途及应用领域、创新点或独特性、技术含量、发展阶段等，已成立公司的项目还应介绍公司的基本情况、主营业务等; ⑵ 发展潜力指项目所处的细分行业市场前景与预测、市场规模等； ⑶ 合作方式主要包括股权融资、债权融资（银行贷款）、技术转让等形式，项目持有人可根据自身情况任选其一或其二； ⑷ 经营业绩与效益预测。其中经营业绩指企业近两年销售收入、净利润、缴税等（如果企业成立不足两年，可填写最近一年的数据；如果成立不足一年或未成立公司，可不填）；效益预测指战略规划、未来3年的销售收入和净利润等。 6. 本表及附件一式两份，市科技局、举荐单位各留存一份。 7. 填报文字一律采用宋体五号字。“项目基本情况”一栏行间距18磅。 （项目名称） 项目负责人姓名 学 历 职 务 （所服务的企业或团队） 联 系 地 址 固定电话；手机 注册时间 企 业 注 册 名 称 注册类型 注 册 资 本 法定代表人 项目基本情况 项目发展需求 股 权 融 资 融资额度 万元 拟出让股份 用 途 2016年 2017年 2018年 2019年 销售收入 净 利 润 税 收 债 权 融 资 融资额度 万元 资产负债率 抵 押、质 押 条 件 资产抵押 专利质押 股权质押 自然人 资产抵押 场 地 厂 房 场地需求 平方米 购 置 租 赁 厂房需求 平方米 购 置 租 赁 地点意向 用 电 办 公 用 房 用房需求 平方米 购 置 租 赁 地点意向 提供服务需求 技 术 转 让 核心技术归属权、使用权情况 成 果 转 化 方 式 合作建厂 许可他人实施 合作开发 知识产权使用费用 万元 其 他 需求 推荐意见 （申报人自行填写推荐理由，简明扼要，控制在100字以内；无推荐单位可不填。） 举荐单位（公章） 年 月 日 声 明 本人已详细阅读本次申报工作的相关文件，并保证遵守有关规定。 本人无不良信用记录和违法记录。 项目无知识产权纠纷。 企业无违法违规行为。 申报人承诺提供的所有资料真实、有效。 若发生与上述承诺相违背的情形，由申报人自行承担全部法律责任。 申报人签字： 单位（公章） 年 月 日