硬膜外腔阻滞麻醉医学培训课件.ppt

硬膜外腔阻滞麻醉 问 题 如何选择穿刺点? 硬膜外腔解剖上有何特点? 常用于硬膜外麻醉的局麻药各有何特点? 硬膜外阻滞失败的分类和原因? 一、定义和分类 定 义 将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外麻醉。 1885年 Corning 发明硬膜外麻醉 分类 是否置入导管 单次 连续 脊神经阻滞部位 高位硬膜外：穿刺部位在颈5---胸6之间 中位 胸6---胸12 低位 腰段 骶管麻醉 骶裂孔 二、硬膜外腔的解剖 硬膜外腔的解剖 硬脊膜与椎管内壁之间的潜在性腔隙称为硬膜外腔。 硬膜外腔容积 容积约为100ml，其中充满脂肪结缔组织、静脉丛、小动脉及淋巴管。 其容积可随某些病情而变异。妊娠、腹内压升高、肥胖、老年人等其容积可减少。 有时，在硬膜外腔的后中线上，结缔组织较为密集，形成纵隔，妨碍局麻药的均匀分布；在腔的两侧，还可能组成横隔，阻碍局麻药向前扩散。 硬膜外腔内的静脉丛 静脉丛中较大的静脉，管壁薄而无静脉瓣，特称Batson无瓣静脉。它上连脑静脉、下连盆腔静脉。故每遇咳嗽、憋气、用力或胸腹腔压力升高、宫缩或兴奋躁动等，都使静脉充盈，占据硬膜外腔内的位置，使局麻药的分布上升、扩展，麻醉平面升高。 因管壁菲薄，局麻药吸收迅速。 穿刺或插入导管，易于损伤这些血管，引起出血。 导管可误插入静脉丛内血管，注入局麻药后，发生毒性反应，且无麻醉效果。 硬膜外腔的宽度 硬膜外腔上窄下宽，以腰2间隙最宽（5~6mm）；胸段3~4mm；颈段最窄，1.5~2mm。 硬膜外腔负压现象 负压值-2~-9cmH2O；负压出现率85 ~ 95%。以颈胸段负压最明显， 腰段次之。 三、硬膜外阻滞的影响 中枢神经系统 直接影响 硬膜外腔注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快可引起短时间头晕。 局麻药逾量或注入静脉丛，引起局麻药中毒而出现惊厥。 间接影响 硬膜外阻滞的低血压 心血管系统 神经性因素 节段性阻滞交感神经传出纤维，引起阻力血管和容量血管扩张，回心血量减少。 阻滞平面高至T1~4或T5，心脏交感神经纤维麻痹，引起心率减慢，以及射血力量减弱。 药理性因素 局麻药被吸收后，对血管平滑肌产生抑制，同时阻滞β受体而致心排血量减少； 肾上腺素吸收后兴奋β受体，心排血量增加，周围血管阻力下降。 局部因素 局麻药注入太快，脑脊液压升高，引起短暂的血管张力及心排血量反射性升高。 麻醉平面的高低，决定交感神经阻滞的水平，也就决定血压和心率的变化。 麻醉平面在T10附近，属于“外周性”交感神经阻滞，未阻滞区域的交感神经就趋于活跃，以致代偿。结果，血压可能不降或轻降，心率多轻度增快。 麻醉平面在T6附近，腹内脏器的血管麻痹，回心血量显著减少；又因肾上腺髓质亦受影响致儿茶酚胺释放减少。结果，血压多趋下降、心率减慢。 麻醉平面高至T1~4，属于 “中枢性”交感神经阻滞，血压明显下降，心率显著减慢。 呼 吸 系 统 硬膜外阻滞对呼吸功能的影响取决于阻滞平面的高低，尤以运动神经的被阻滞范围更为重要。 阻滞平面的影响 阻滞平面在T6~8以下，呼吸功能基本不受影响。 但阻滞平面高可致大部分肋间肌麻痹；如果平面高达阻滞膈神经水平，则可明显影响通气功能。 此外，腹肌和肋间肌麻痹影响咳嗽和排痰。 局麻药种类和浓度的影响 在感觉阻滞平面相同的情况下，利多卡因和丁哌卡因对呼吸影响最小，而依替杜卡因对呼吸的影响最大。 关于局麻药浓度，利多卡因1.5%对呼吸影响小，而2%可能引起通气储备功能下降。 硬膜外阻滞对支气管平滑肌的影响 存在意见分歧 一般认为支配支气管的交感神经纤维来自T1~6，高位硬膜外阻滞引起交感神经麻痹，迷走神经兴奋性增强，可出现支气管痉挛。 但有报道硬膜外阻滞有解除支气管平滑肌痉挛的作用。可能的解释是高位硬膜外阻滞引起血压下降，通过颈动脉窦压力感受器的作用，缓和迷走神经的兴奋性。 内脏器官功能 硬膜外阻滞对肝肾功能无直接影响。 麻醉平面在T6 ~L1