骨髓瘤医治策略现状.docVIP

骨髓瘤医治策略现状 骨髓瘤医治策略现状 ( 1) 几种药物联合? 2 种、3 种还是 4 种? 并无研究表明，4 种药物比 3 种药物更好，的研究选用 3 种药物组合进行诱导治疗。( 2) 治疗几个周期? 是固定周期数还是根据疗效而定? 由于新药应用，有效率显著提高，目前多数研究至少给予 4 诱导治疗。( 3) 选用何种药物? 是沙利度胺为基础方案( 如 TD、TD) 、硼替佐米为基础方案( 如 VD、VD、PAD) 、来那度胺为基础方案( 如 LD) ，还是几种新药联合方案( 如VTD，vTD，VRD) ? 新药应用显著提高反应率，对于高危患者，建议选用包含新药的方案进行诱导。硼替佐米为基础的诱导方案。几种以硼替佐米为主的一线治疗疗效与传统药物相比，治疗有效率显著提高，而且进行自体造血干细胞移植( AST)后，R% + PR%及 R 和( 或) VGPR% 以上疗效进一步提高。另外，VD 作为诱导方案( 1 例) ，与VAD( 98 例) 相比，具有 t ( 4; 14 ) 高危因素的患者EFS 和 S 均显著延长( P ＜ 0. 001) 。说明硼替佐米能够克服 t( 4; 14) 对生存的不良影响。另外，VISTA 试验［10］显示，硼替佐米对 骨病有一定作用，表现为 VP 组双磷酸盐药物使用率、因骨病进展的发生率和放疗骨病的治疗率均低于 P 组。6 例患者治疗后影像学显示骨质破坏出现愈合。硼替佐米对 患者合并肾功能不全具有改善作用。硼替佐米起效快，肾功能不全时不需降低剂量，联合用药反应率高，用药后约 2/3 患者肾功能得到逆转。2. 2 巩固治疗 巩固治疗的概念尚未统一界定，多数认为在诱导治疗取得缓解或 AST 后继续给予2 ～ 4 个疗程治疗，称为巩固治疗。可以进一步提高反应的深度。一项研究结果显示［11］，39 例 AST 后获得 VGPR 以上疗效的 患者接受4 个疗程 VTD( 硼替佐米 + 沙利度胺 + 地塞米松) 巩固治疗后，R率从 15% 提高到 49%，分子学缓解从 3% 提高到18% 。达到分子学缓解的患者随访 42 个月无一例复发。2. 3 维持治疗 维持治疗的定义也尚未统一，多数认为 AST 后，达到 VGPR 以上疗效或接受巩固治疗后开始进行维持治疗。一般为单药。对维持治疗有以下几个重要问题存在争议: ( 1) 应用何种药物?具体剂量是多少? 化疗、激素、干扰素-α、沙利度胺，还是来那度胺、硼替佐米? ( 2) 哪些患者最能从维持治疗中获益? ( 3) 维持治疗需要进行多长时间?基于疗效、基于治疗持续时间、几年还是至疾病进展?2. 3. 1 沙利度胺作为维持治疗 几项大规模随机对照研究虽然移植后应用沙利度胺可以提高反应率，包括 R + VGPR 率，以及 EFS 和( 或) PFS，但对S 的改善却并不肯定。2. 3. 2 来那度胺作为维持治疗 来那度胺兼有杀伤肿瘤细胞和免疫调节的双重作用。ALGB100104研究入选了 48 个中心的 568 例 AST 后患者，随机接受来那度胺 10 ～ 15 g/d 或安慰剂。结果显示，移植后中位随访时间为 28 个月，来那度胺维持组TTP 为 48 个月，而对照组为 30. 9 个月 ( HR 0. ，P ＜ 0. 0001 ) 。两组 S 差异无统计学意义 ( P =0. 18) 。维持治疗中 3 ～ 5 级 AE 的发生率在来那度胺维持组显著高于对照组，主要为血小板减少和中性粒细胞减少。应用来那度胺维持 患者继发第二肿瘤的发生率较安慰剂增加，分别为 8. 8% 和2. 9% ，主要是骨髓增生异常综合征 ( DS) 和急性白血病，这一点需要引起注意。2. 3. 3 硼替佐米作为维持治疗 HVN 65 和GG HD-4 研究评价新诊断 患者应用 A 组VAD( 长春新碱 + 阿霉素 + 地塞米松，373 例) 方案和 B 组 PAD( 硼替佐米 + 阿霉素 + 地塞米松，371例) 方案诱导，干细胞移植后分别给予沙利度胺和硼替佐米维持 2 年。结果显示，维持治疗期间，达到≥PR 疗效患者在两组分别为 77% 和 88%，差异无统计学意义。而 VGPR 以上疗效两组分别为36% 和 61% ，nR 以上疗效分别为 15% 和 33% ，硼替佐米维持组显著具有优势。两组 S 差异也有统计学意义( P =0. 02) ，除了和维持治疗有关以外，诱导方案不同也是影响 S 的因素之一。不良反应方面，VAD + 沙利度胺和 PAD + 硼替佐米相比，PN 发生率也显著升高。3 复发 患者的治疗选择复发 患者选用何种治疗方案需要考虑:( 1) 疾病相关因素: 是否具有不良预后因素，生化指标复发还是临床复发，是否出现髓外浆细胞瘤等;( 2) 患者