陈大卫生院慢性病的干预与管理制度.doc

陈大卫生院高风险人群早期发现与管理工作规范 一、目标。 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。 二、内容和方法。 1. 高风险个体发现。 （1） 创造方便发现慢性病高风险人群的条件和政策环境，宣传高风险人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高风险人群。 （2） 医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高风险人群。 （3） 慢性病高风险人群特征。 慢性病高风险人群为具有以下特征之一者： ① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ②男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm； ③ 空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L； ④ 血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L； ⑤现在吸烟者。 2. 高风险人群的健康管理。为防止或延缓高风险人群发展为慢性病患者，高风险人群需要加强健康管理，定期监测危险因素水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。针对具有任何1 项高风险人群特征者，可以通过公众群体的健康管理（可参考“危险因素控制” 相关内容），促进其对自身进行动态监测和生活方式自我调整；针对具有3 项及以上高风险人群特征者，应当纳入个体健康管理范围。 （1） 动态监测危险因素指标变化。 ①对于血压在130-139/85-89mmHg 之间者，每半年测量血压一次； ②男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm，每季度测量体重及腰围一次； ③空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L，每年测血糖一次； ④血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L，每年测量一次。 医疗卫生机构通过健康教育等方式,指导具有任何1 项高风险人群特征者,按照上述要求主动监测自身指标变化情况。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当将其纳入管理，定期随访其指标变化情况。 此外，对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。 （2） 生活方式自我调整和强化干预。对具有任何1 项高风险人群特征者通过健康教育，促进其对自身的生活方式进行自我调整。对具有3 项及以上高风险人群特征者，基层医疗卫生机构应当对其开展强化干预。 干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则： ① 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性目标。 ② 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的效果。 ③ 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。首先，亲友的配合为实现戒烟、合理膳食等行为提供支持；其次，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会和谐；第三，高风险个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方式有助于亲友的健康。 ④ 同伴共勉，提高信心和技能：发挥同伴教育的作用，充分运用“自我管理”技能。如参加“兴趣俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。 强化生活方式干预需遵循以下步骤： ① 确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况。 ② 分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议。 ③ 结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制订危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划。 ④ 创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有关活动组织。 ⑤ 结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施。 （3） 控制其他并存的疾病或危险。高风险个体在监测危险因素、生活方式自我调整和强化干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的控制。共同风险因素与慢性病发病危险的关系详见。 共同风险因素与慢性病发病危险的关系 风险因素 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病 肿瘤 血压 ++++ +++ ++++ + 吸烟 +++ ++ ++++ ++++* 血糖 + ++ ++ ++++ + +** 总胆固醇 ++++ ++ + 腰围 ++ ++ ++ +++ + ++*** * 吸烟与肺癌、肝癌、胃癌、食管癌关系密切，还与口腔癌、咽癌、鼻咽癌、喉