腹膜透析病例课件.pptx

腹膜透析病例分享患者基本情况患者，男性，31岁，I型糖尿病10余年，血压增高8年，反复双下肢浮肿3年，多次查蛋白尿（+++～++++），发现肾功能不全2年，并进行性减退。查体：心率：95次/分，血压160/95mmgh，贫血貌，叩诊心界左下扩大，双下肢轻度凹陷性浮肿。患者基本情况体格参数：身高 168cm 、体重 59Kg、BMI 20.9Kg/m2残余肾功能：尿量 400～500ml/dScr 915.8umol/L、 eGFR 8.5ml/min（CG公式） BUN 34.38mmol/L，β2-MG 13.0mg/L 钙磷代谢：iPTH 198.7pg/ml、 Ca2+ 2.17mmol/L、P 1.71mmol/L营养学指标：血常规： Hb 75g/L、HCT 23.7%铁蛋白 191.5μg/L；转铁蛋白饱和度：7.8%Alb 32.1g/L脂代谢：CH 4.76mmol/L、TG 0.54mmol/L患者基本情况胸片：双肺未见明显异常心电图：窦性心律，ST-T改变心脏彩超：左房增大，室间隔增厚诊断：1、慢性肾脏病（CKD5期） 肾性贫血 肾性高血压2、I型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变3、高血压性心脏病 左心增大 心功能2级透析低血压讨论问题（一）患者有心、脑血管疾病史且心血管状态不稳定；尚存较好的残余肾功能；下一步该如何治疗？腹透导入前评估指标1、体表面积：1.66 m2（根据身高、体重查表）2、残余肾功能(RRF): 8.5ml/min（CG公式） 3、腹膜转运特性简易评估：高平均转运方法：2.5%PD液2L，观察留腹4h超滤量腹透治疗初始方案透析处方CAPD：1.5% 2L，3/d 2.5% 2L，1/d (夜间留腹)其他治疗控制血压：使用CCB、ARB、α受体拮抗剂贫血纠正：静脉给予铁剂及皮下注射促红素控制血糖：皮下注射胰岛素PD 1月时情况患者出现夜间不能平卧、头痛、全身浮肿BP：200/110mmgh体重：63 Kg（导入时59 Kg ）24h腹透超滤： ±200ml胸片0月心胸比： 0.55PD 1月心胸比： 0.7诊断：充血性心力衰竭PD 1月时情况出现负超、容量超负荷，考虑什么原因：机械性原因：导管移位？ 网膜包裹？胸腹膜瘘、后腹膜瘘？依从性差：未按医嘱执行腹透？水、盐未控制？残余肾功能减退？腹膜转运特性改变：腹膜高转运？腹膜炎？原发病影响：血糖过高？机械性原因 1、导管在位良好 2、无进、出液障碍表现 3、无胸腔积液、后腹 肿胀表现NO!患者依从性每日按医嘱执行腹膜透析，记录规范饮食摄入水分：600-800ml/dNO!残余肾功能变化尿量 300～400ml/d （导入时400～500ml/d）残肾 Kt/V 0.27/周，Ccr 12.5L/周 （导入时残肾 Kt/V 0.29/周，Ccr 12.9L/周）NO!腹膜转运特性腹膜平衡试验（ PET ） 4h D/P： 0.8 高平均转运 （0.65—0.81）1、无腹膜炎表现2、腹透时间短，超滤衰竭可能性小原发病影响监测血糖：患者空腹血糖：17mmol/L餐后血糖：23mmol/L容量超负荷原因1、血糖过高（原发病影响）2、腹膜转运特性—高平均转运葡萄糖快速吸收血糖增高高糖腹透液×超滤减少，提高糖浓度处方调整及处理 透析处方改为DAPD： 2.5% 2L， 4/d增加胰岛素，强化降糖加强利尿（速尿200mg/d）强化患者教育，限制水盐摄入调整降压药物，控制血压调整后24h腹透超滤： 500～800ml/d尿量： 400～600ml/d