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南京大学报考博士生体检记录表 NO. 姓 名 性 别 出 生 年 月 婚否 贴照片 医院骑缝章 报 考 院 系 报 考 专 业 准 考 证 号 现在工作或 学习单位 联系电话 既往病史 口吃、精神病、癫痫、神经衰弱、肾炎、支气管哮喘、肝炎、肺结核、慢性肠胃病、昏迷史、过敏史、重要脏器手术史（ ）、重大创伤史（ ） 其他： 家族病史 无 五 官 科 眼 视力 右 矫 正 视 力 右 辨色力 医师签名 左 左 砂眼 右 其 它 眼 病 左 耳 听力 右 公尺 耳 病 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 咽喉 唇 颚 口 吃 齿 龋齿 缺 齿 齿 槽 脓 漏 外 科 身 高 厘米 甲状腺 脊 柱 医师签名 体 重 千克 淋 巴 皮 肤 平跖足 四 肢 疝 沁 尿 生殖器 关 节 肛 门 其它 内 科 血 压 毫米汞柱 医师签名 神经系统 心、 肺 腹部脏器 肝 脾 化 验 报 告 肝 功 胸 透 医师签名 其 他 检 查 检 查 结 论 主检医师签名（盖章） 检 查 医 院 意 见 （盖章） 备 注 检查日期： 年 月 日