电梯公司扶梯验收报告.docVIP

JXTJ200501版 第 PAGE 11 页 共 NUMPAGES 11 页 SRTJ-4070-2007 报告编号： 自动扶梯和自动人行道 验收自检报告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 设备类型： 设备型式： 施工类别： 安装 □ 移装 □ 维修 □ 检验日期： XXXXX电梯有限公司 注 意 事 项 1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》 （TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修验收自检。 2、本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改 无效。 3、本报告无检验人员、安装单位负责人、安装单位检验专用章或者公章无效。 4、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 5、检验结果中，符合或合格的在“□”内划“√”；不符合或不合格在“□”内划“×”；无此项或不适用者在“□”内划“/”；检验结论栏填 “合格”、 “不合格”或“无此项”。 6、在检验结果中，如需填写数据的，请在“ ”中填写数据； 7、本报告中全部项目的“□”或“ ”处均应填写，空格视为漏检，应查明漏检原因。 地址 邮政编码： 联系电话： 自动扶梯和自动人行道验收自检报告 一、设备基本情况 设备名称 型号 制造单位 产品编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 （安装、改造、重大维修） 安装地点 使用登记编号 使用单位 维护保养单位 设备 技术 参数 名义速度 m/s 名义宽度 mm 倾斜角 0 输送能力 P/h 提升高度 m 使用区长度 m 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 主要检验仪器设备 检验结论 备注 检验日期 检验人员 编 制： 　　　　　　日期： （安装单位公章或检验专用章） 　　　　　　年　月　日　　 审 核：　　　　　　　日期： 批 准：　　　　　　　日期： 二、设备自检项目表 序 号 项目编号 检验类别 检验项目、内容、要求及其检验结果 文件编号 检验 结论 1 1 技 术 资 料 1.1 制 造 资 料 ［A］ (1)制造许可证明文件（复印件加盖施工单位公章） 合格 (2)整机型式试验合格证书或报告书（复印件加盖施工单位公章） (3)产品质量证明文件（复印件加盖施工单位公章） (4)安全保护装置和主要部件（复印件加盖施工单位公章） （见下表A） (5)驱动或转向站及总体布置图（原件） (6)电气原理图（原件） (7)安装使用维护说明书（原件） 2 1.2 安 装 资 料 [A] (1) 安装许可证（复印件加盖施工单位公章） 合格 安装告知书（原件） (2)施工方案、施工合同（原件） (3)施工现场特种设备作业人员证（原件） （见下表B） (4) 施工过程记录（原件） 自检报告、验收资料（原件加盖施工及制造单位公章） (5)变更设计证明文件（复印件加盖设计单位公章） (6)安装质量证明（原件） 加盖施工单位公章的①项目负责人、②质量体系责任人员 （自检人员、审核和批准人）、③施工人员名单。 加盖安装和使用单位公章的基础验收合格证明。 施工分包方目录与分包方评价资料（如有） 3 1.4 使 用 资 料 ［B］ (1)使用登记资料（原件） 往下以此类 推 (