安全生产许可证申请书(尾矿库)范本.docVIP

PAGE 1 - 附件1 申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 申请单位 XX县XX选矿厂 取证单位 XX县XX选矿厂尾矿库 联 系 人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXX 填写日期 2017年2月20日 国家安全生产监督管理总局制样填 写 说 明 本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。 申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。 申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 尾矿库填写：尾矿库运行； 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。 申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。 申 请 单 位 名 称 XX县XX选矿厂 地 址 XX县XX乡 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 工商注册号 登记日期 2013年3月18日日 登记机关 普安县工商行政管理局 经济类型 普通合伙企业 法定代表人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 取 证 单 位 名 称 XX选矿厂尾矿库 地 址 XX县XX乡 邮政编码 单位类型 尾矿库 主要负责人 办公室电话 移动电话 安全负责人 办公室电话 移动电话 从业人数 专职安全管理人员数量 取 证 单 位 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 安 全 度 正常库 设计库容 XX 万立方米 设计总坝高 XX米 库 等 别 三等 设计服务年限 X 排洪方式 坝面溢洪道 初期坝高 XX米 初期坝长 X米 初期坝外坡比 X：X 安全设施竣 工验收单位 安全设施竣工 验收批复文号 公司组织竣工验收形成的文件号 申请许可范 围 尾矿库运行，申领尾矿库《安全生产许可证》。 取证单位 意 见 尾矿库立项后，作了工程地勘，同时做了安全预评价，随后进行《尾矿库初步设计》和《安全设施设计》，《安全设施设计》经市安全监管局审查批准，与主体主程同时设计、同时施工，安全设施建设完成后通过了竣工验收，并形成竣工验收意见；主体工程、安全设施符合《尾矿库安全监督管理规定》、《尾矿库安全技术规程》要求，基本具备安全生产条件。现申领《安全生产许可证》。 主要负责人（签字盖章） 2017年2月 20日 申请单位 意 见 XX选矿厂尾矿库安全设施通过公司验收，准许投入使用。尾矿库具备基本安全生产条件。 法定代表人（签字盖章） 2017 年2月20日