McDonald的持牌人夏威夷计划BlueCrossandBlueShieldofIllinois.PDFVIP

McDonald 的持牌人夏威夷計劃：Blue Cross and Blue Shield of Illinois 承保期限：01/01/2017–12/31/2017 福利和承保範圍摘要：本計劃承保的內容及費用 承保範圍：全部類別|計劃類型：PPO/CMM 本文件僅為摘要。如果您需要有關您的承保範圍和費用的更多詳情，請瀏覽網站/licensees 或撥打 1-800-730-8445 以獲取保單的完整條款或計劃文件。 重要問題 答案 重要之因： 合約提供者： 為個人支付$0 ／為個人+配偶或子女支付$0/ 您必須支付達到自付額金額的費用，費用本計劃才會開始支付您 為家庭支付$0 所使用的承保服務。查看您的保單或計劃文件，瞭解自付額何時 非合約提供者： 什麼是總自付額？ 重新開始（通常為1 月1 日，但非總是如此）。請參閱始於第3 為個人支付$100 ／為個人+配偶或子女支付$200 頁的圖表，瞭解在您達成自付額後，您需為承保服務支付多少費 ／為家庭支付$300 用。 不適用於共付額、處方藥以及某些預防性照護。 共付額和每次自付額不計入自付額。 具體服務是否有其 是。網絡外醫院住院自付額$200 。 您必須為這些服務支付達到具體自付額金額的費用，本計劃才會 他自付額？ 沒有其他具體的自付額。 開始支付您所使用的服務費用。 在我的費用中有自 是。合約和非合約提供者：為個人和個人+配偶 在承保期限內，自行付費限額是您可能為承保服務分擔的費用的 行付費限額嗎？ 或子女支付$2,500 ／為家庭支付$5,000 最高金額。此限額有助於您安排好醫療服務費用。 哪些費用不計入自 保險費、收費差額、自付額以及本計劃未承保的 雖然您支付這些費用，但其不會被計入自行付費限額。 行付費限額？ 醫療服務費用。 如果您使用網絡內醫師或其他醫療服務提供者，本計劃將支付承 是。如需合約提供者的清單，請瀏覽網站 保服務的部分或全部費用。請注意，您的網絡內醫師或醫院可能 本計劃有提供提供 /licensees 或撥打 使用網絡外的提供者所提供的某些服務。計劃使用「網絡內」、 者網絡嗎？ 1-800-730-8445 。 「首選」或「合約」等術語來描述其網絡內的提供者。請參閱始 於第2 頁的圖表，瞭解本計劃對不同類型提供者的付費方式。 我是否需要轉介才 否。 您無需獲得本計劃的許可即可查看您選擇的專家。 能進行專科就診？ 本計劃是否有不承 第5 頁有列出本計劃不承保的部分服務。如需關於非承保的服務 是。 保的服務？ 的更多資訊，