成人癌痛NCCN指南(中国版).docVIP

概要 疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验” 。癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。首先，它包含了几项必备的内容： ● 疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果； ● 必须进行正规全面的疼痛评估； ● 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果； ● 必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。 其次，这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策。因此指南提供了NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南。指南还对阿片类药物滴定、转换、加量、阿片类药物不良反应的处理，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术/介入治疗给出了建议。 病理生理学分类 癌症患者会出现各种类型的疼痛。人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。癌症疼痛分类时应区分肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛。在决定治疗方案时，还应考虑急性和慢性疼痛的差异。治疗策略取决于疼痛的病理生理学特点，这通过对患者进行检查和评估来确定。疼痛的病理生理学机制主要有两种：伤害感受性和神经病理性。伤害感受性疼痛是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所引起的。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受性疼痛可进一步分为躯体痛和内脏痛。躯体伤害感受性疼痛通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为酸痛和痉挛性痛。常发生于胸腹部内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。神经病理性疼痛是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛，或作为化疗（例如，长春新碱）或放疗的不良反应。 全面疼痛评估 全面评估对确定恰当的疼痛治疗至关重要。如果多次疼痛评估不够充分，常导致疼痛控制不佳。治疗决策的前提是所有癌症患者都应在初始评估、定期随访阶段以及任何新治疗开始的时候接受疼痛筛查。如果筛查时发现疼痛，患者（如果可能）必须对疼痛强度进行量化。由于疼痛具有主观性，因此患者的主诉是疼痛强度评估的标准方法。目前可以使用的量化方法有0-10数字评分量表、分类量表或图示量表（例如，面部表情疼痛评分量表）。面部表情疼痛评分量表对于难以使用其他量表的患者可能更加有效，例如，儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。如患者无法口头报告疼痛，则必须使用别的方法进行疼痛评分和评估。除了疼痛强度，还应该要求患者描述疼痛的性质（即，酸痛、灼痛等）。如果患者不痛，则应该在每次后续随访时或需要时再次进行疼痛筛查。这种通过反复筛查来发现疼痛的方法对实施有效的疼痛治疗非常重要。如果疼痛评分0，则开始进行全面疼痛评估。全面疼痛评估涉及很多内容，主要包括疼痛的类型和性质；疼痛史（例如起病时间、持续时间、过程等）；疼痛强度（即静息时；活动时；活动对疼痛强度的影响）；疼痛 定位，牵涉痛、放射痛；疼痛加重或缓解的因素，目前的疼痛处理计划；患者对目前治疗的反应；既往的镇痛治疗；重要的社会心理因素（例如，患者的精神压力、家属和其他人员的支持、精神病史、滥用镇痛药物的危险因素以及治疗不足的危险因素等）；其他与疼痛相关的问题（例如，疼痛对于患者和家属的意义、社会文化对疼痛和疼痛表达的影响、精神或宗教理念、目前的痛苦）。最后还应该针对患者对疼痛治疗的目标和期望进行讨论，包括舒适度和功能需求。另外，体格检查与相应的实验室和影像学检查对全面疼痛评估也很重要。这一评估可能有助于医护人员明确是否存在与疼痛有关、并需要特殊治疗的潜在病因。例如