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0-6岁儿童智力发育商测评 测评日期：--------年--------月--------日 电话：---------------------- 住址：----------------------- 姓名：---------------- 性别：------------ 身高：------------厘米 体重：------------公斤 出生日期：---------------------- 月龄：--------------- 父亲职业：--------------------------- 母亲职业：------------------------- 主要带养人：--------------------- 分娩方式：-------------------- 大运动：------------------- 社交行为：------------------- 精细运动：------------------- 适应能力：-------------------- 语言：-------------------- 智龄：-------------------????? 测评师指导建议：--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 项目/月龄 1 2 3 4 5 6 大运动 1□拉腕坐起头竖直片刻 7□拉腕坐起头竖直短时 13□俯卧抬头45° 21□俯卧抬头90° 29□轻拉腕部即坐起 35□仰卧翻身 8□俯卧头抬离床面 14□抱直头稳 22□扶腑可站片刻 30□独立头身前倾 精细运动 2□触碰手掌握握拳 9□拨浪鼓留握片刻 15□两手握一起 23□摇动并注视拨浪鼓 31□抓住近处玩具 36□会撕纸 16□拨浪鼓留握0.5分钟 37□耙弄到桌上一积木 适应能力 3□眼跟红球过中线 10□立刻注意大玩具 17□眼跟红球180° 24□偶然注意小丸 32□拿住一积木注视另一积木 38□两手同时拿住两块积木 4□听声音有反应 25□找到声源 39□玩具失落会找 语言 5□自发细小喉音 11□发a、o、e等母音 18□笑出声 26□高声叫 33□对人及物发声 40□叫名字转头 27□伊语作声 社交行为 6□眼跟踪走动的人 12□逗引时有反应 19□灵敏模样 28□认亲人 34□见食物兴奋 41□自喂饼干 20□见人会笑 42□会躲猫猫 项目/月龄 7 8 9 10 11 12 大运动 43□独坐自如 51□双手扶物可站立 58□会爬 65□拉栏站起 72□扶物蹲下取物 80□独站稳 59□拉双手会走 66□扶栏可走 73□独站片刻 81□牵一手可走 精细运动 44□耙弄到小丸 52□拇它指捏小丸 60□拇食指捏小丸 67□指食指动作熟练 74□打开包积木的纸 82□试把小丸投小瓶 45□自己取一积木，再取一块 53□试图取第三块积木 83□会掌握笔留笔道 适应能力 46□积木换手 54□持续用手追逐玩具 61□从杯中取出积木 68□拿掉扣积木杯玩积木 75□积木放入杯中 84□盖瓶盖 47□伸手够远处玩具 55□有意识地摇铃 62□积木对敲 69□寻找盒内东西 76□模仿推玩具小车 语言 48□发da-da、ma-ma无所指 56□模仿声音 63□会欢迎，再见 70□模仿发语声 77□有意识地发一个字音 85□叫爸爸妈妈有所指 86□向他/她要东西知道给 社交行为 49□对镜有游戏反应 57□懂得成人面部表情 64□表示不要 71□懂得常见物及人名称会表示 78□懂得“不” 87□穿衣知配合 50□能认生人 79□模仿拍娃娃 项目/月龄 15 18 21 24 27 30 大运动 88□独走自如 96□扔球无方向 103□脚尖走 111□双足跳离地面 118□独自上楼 12