腰椎骨质增生病历模版文档.docVIP

湖 南 省MMMM医 院 病 历 记 录 姓名：MMM 科别：内科 病区：MM 床号：MM 住院号：MMM 入 院 记 录 姓 名：MMMM 出生地：湖南MMM 性 别：男 职 业：务农 年 龄：MM岁 入院时间：MMMMMM 民 族：MM族 记录时间：MMMMMMM 婚 姻：已婚 病史陈述者：患者本人 主 诉:腰部疼痛MM天，加重1天。 现病史：患者MM天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1.腰椎椎间盘突出；2.腰椎骨质增生”收住我科。起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。 既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温和。 婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在。 家族史：否