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PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 中关村企业科技信贷支持资金申请表（银行贷款类） 公司名称 法人代表 办公地址 所属园区 公司邮箱 成立时间 所属行业 □前沿信息产业 □生物健康产业 □智能制造和新材料产业 □生态环境与新能源产业 □现代交通业 □科技服务业 开户银行 帐 号 联 系 人 姓名 职务 办公电话 手机（传真） 电子邮箱 （董事会秘书或副总以上的高级管理人员） 具体联系人 公司基本情况 公司简介（含发展历程、主营业务、核心技术或自主知识产权、商业模式、行业地位、发展趋势等，400字以内） 前三大股东及持股比例 主营业务、主要产品或服务 企业类型 绿色企业 □否 □新能源与高效节能技术领域（07） □环境保护技术（08） 北京四板标准版 □否 □是，20##年 （挂牌） 科技创新板 □否 □是，20##年 （挂牌） 公司财务状况 注册资本 （万元） 总资产（万元） 净资产（万元） 资产负债率（%） 近两年 经营状况 营业收入（万元） 净利润（万元） 上一年度 上上年度 公司估值 最近一轮 股权融资 估值 融资时间 公司需求 融资需求 股权融资 拟完成时间 拟融资规模 拟出让股权比例 债权融资 融资方式 □ 银行贷款 □ 发行债券 □