《脑出血的护理查房陈枫8月》课件.ppt

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一例脑室出血行腰大池引流术的护理查房 郭兰平 2010年9月 患者龚高泰,男性,64岁,无职业,湖南长沙人。因左侧肢体活动障碍,意识障碍4小时于2008年7月23日平车入院。 现病史:患者于今日6点40分晨起活动后突然出现左侧肢体障碍,伴有头痛、头晕、口角麻木、恶心呕吐三次,呕吐物为胃内容物,非喷射性。随之出现意识障碍,呈嗜睡状态。立即抬送入本院急诊,以脑干出血收入我科。 既往史:高血压病史4年,不规律的服用降压药,慢性胃炎病史2年。 入院诊断: 1.脑干出血 2.高血压病(Ⅲ级 极高危) 3.肺部感染 三、 诊疗计划: 护胃、消炎、调控血压、脱水、降颅压、维持水电解质平衡。 四、 护理评估: (一)体征: 入院时T36.8℃,P78次∕分,R20次∕分,BP230∕130㎜Hg,神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5㎜.对光反射灵敏,脑膜刺激征(-),左侧肢体肌力减退,肌张力增高。 (三)家庭.心理.社会状况 患者家属对疾病及预后有一定的认识,能积极配合医生治疗和护理.对患者关心,能提供24小时陪护.家属对医护人员依从性好.由子女提供家庭经济来源,经济条件好. CT(9月24日) 1。脑干出血,范围较前进展且破入脑室系统。 2。双下肺感染。 疾病及治疗处理过程:   予脱水降颅压(甘露醇/甘油果糖),抑酸护胃(泮托拉唑),抗炎(哌拉西林三唑巴坦),清除氧自由基(依达拉奉)等治疗.   23号病情进行性加重,神志中昏迷,医师行侧脑室穿刺引流术,患者呼吸急促,查血气分析提示低氧血症,行气管插管改善呼吸功能,三天后,肺部感染加重,痰多,血氧饱和度不高行气管切开术,留置胃管,回抽胃液有咖啡色液体,胃液OB阳性,提示胃出血.予以胃肠减压/止血护胃等处理.号出现呼吸困难,血氧饱和度 低,予呼吸机辅助呼吸.   目前患者神志浅昏迷,仍予以抗炎化痰/止血护胃,脱水降颅压,调节水电解质平衡等治疗. 五.护理诊断/问题 (一)清理呼吸道无效:与患者昏迷无法自主排痰有关. (二)有皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床有关. (三)卫生自理缺陷:与患者神志昏迷有关 (四)有受伤的危险:与自身疾病有关 (五)营养失调:与自身疾病有关 (六)潜在并发症:脑疝 (七)潜在并发症:坠积性肺炎 (八)潜在并发症:泌尿系感染 (九)潜在并发症:消化道出血 六.护理措施 (一)休息与环境 1.保持病室环境安静,空气新鲜,开窗通风2次/天,每次时间15-20分钟,并调节室温为20-22℃,湿度在50-60﹪.空气负离子治疗一天消毒二次. 2.绝对卧床休息,头部垫高15-30°.头偏向一侧,上冰枕降温护脑,以减轻脑水肿.减少不必要的搬动.各种护理操作如翻身/吸痰/插胃管时动作轻柔,以免加重脑出血,翻身时头 部不宜过伸.过屈或过度扭曲转,以免影响脑的血液供应.床边加床档,保护性约束. (三)饮食护理  1.按医嘱留置胃管,给予鼻饲饮食,指导家属准备高蛋白.高维生素.低盐,低脂,富含纤维素的流质.如牛奶,米汤,果菜汁,蒸蛋等.  2.鼻饲前查看管道在鼻腔外端的长度,用注射器注入10毫升空气,同时在腹部听诊可听到气过水声,或鼻饲管中抽出胃内容物,表明鼻饲管在胃内,方可喂食.如有咖啡色的液体,应报告医生留胃液做OB实验,阳性者暂禁食.遵医嘱处理.    3.每次喂食量为200毫升,每天4-6次,温度38℃-40 ℃,间隔时间不少于2小时.  4.每次喂食前后要注入少量温水,以免食物阻塞胃管.  5.每次喂食后要记录饮食内容和量.  6.鼻饲管用具要保持清洁,用后要洗净,再将胃管末端反折后用纱布包好.  7.胃管应根据要求每月更换.   (2)保持呼吸道通畅   1.协助患者去取侧卧位,并将头部抬高,呼吸道分泌物及时吸出,保持呼吸道通畅,阻塞情况紧急时,应急诊行气管插管或气管切开以保持呼吸道通畅.   2.协助患者q2h翻身,同时内给予患者扣背,由下向上,由外向内,使小气管受到震动,淤积的痰液脱离管壁,汇集到大气管便于气道蓄积的分泌物排出负压抽吸.   3.必要时遵医嘱给予雾化吸入并排痰. 气管切开的护理 1.保持呼吸道通畅,随时吸痰:选用硬度适中、表面光滑的吸痰管,大小为气管套管内径的1/2~1/3,吸痰动作轻柔,边旋转边往上提,每次吸痰时间不超过15秒.妥善固定好气管套管,颈带松紧以插入一指为宜,两侧打死结.按时予以气道灌洗或超声雾化吸入.出现气囊滑脱者,应将气囊放气,增大吸入潮气量或吸氧浓度,配合医生更换气管套管,防止气管套管堵塞. 2.严格无菌操作,气管内吸痰与口

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