脓毒症--幻灯片.pptVIP

脓 毒 症 2002年在西班牙巴塞罗那的欧洲危重病医学年会上，有欧洲危重病医学会和美国危重病医学会、国际感染论坛共同签署了全球性拯救脓毒症运动（SSC)创意，同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，提出在2005年脓毒症死亡率下降25% 2004年出版了第一个针对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗指南 2008年第二版修正指南 2012年第三版修正指南 全球脓毒症联盟倡导2012.09.13被定为首个世界脓毒症日 ----“控制脓毒症、拯救生命 ” 脓毒症是未被充分认识的常见病，是一种急诊！因为随着抗生素治疗时间的延长，脓毒症患者的生存率逐渐下降 过去10年以8％－13％年增长率增加，所致死亡人数超过肠道和乳腺肿瘤的总和 2020目标 目标1：通过预防措施：疫苗、手卫生、清洁分娩、环境卫生，使脓毒症发病率下降20％ 目标2：通过推动并采取早期识别系统和标准化急救治疗方案，使脓毒症生存率提高10％ 目标3：公众及医疗人员对脓毒症的理解及认识提高，脓毒症作为医疗急诊培训纳入本科生及研究生相关课程 目标4：患者获得更好的康复治疗 目标5、脓毒症的检测、控制、管理水平提高，将自愿或强制进行登记 血流动力学参数：低血压b〔收缩压 90 mm Hg ,平均动脉压 70 mm Hg ,或成人收缩压下降 40 mm Hg ,或按年龄下降 2 个标准差〕，混合静脉血氧饱和度 70 %b，心排指数 3. 5 LP(min·m2) 器官功能障碍指标：低氧血症(PaO2、PFiO2 300 mm Hg)，急性少尿[尿量 0. 5 mlP(kg·h) 或45 mmolPL 的渗透浓度至少2 h]，肌酐增加 5 mgPL，凝血异常(国际标准化比率 1. 5 或活化部分凝血活酶时间 60 s)，腹胀(肠鸣音消失)，血小板减少症(血小板计数 100 ×109PL)，高胆红素血症(总胆红素 40 mgPL 或70 mmolPL) 组织灌流参数：高乳酸血症( 3mmolPL)，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 2012指南更新简介（一）：初始复苏 推荐对严重SEPSIS诱导的休克进行程序化复苏（EGDT):经初始液体复苏仍呈低血压，或不论血压水平如何血乳酸≥ 4.0mmol/L即开始复苏，不应延迟到入住ICU才开始： 步骤 1）吸氧，气插，MV; 2）CVP,ABP; 3）镇静，肌松； 4）补液，CVP达到8-12，或12-15； 5）升压药；MAP大于等于65 6）必要时输注RBC,多巴酚丁胺： ScvO2≥70%, SvO2≥65% 复苏目标：在没有能力检测中心静脉或混合血血氧饱和度的医院，建议将血乳酸尽快降到正常，因为血乳酸可反映组织灌注不足问题（考虑了医院的可操作性及性价比） 2012指南更新简介（二）：感染相关建议 （1）感染预防：提议采用选择性消化道去污染（SDD）或选择性口咽去污染（SOD）以减少呼吸机相关性肺炎 （2）感染诊断：建议在抗生素使用之前，至少采集2份血培养标本（外周、深静脉）；提议侵袭性真菌感染早期诊断科采用G试验、GM试验和抗甘露聚糖抗体，使临床抗真菌药物使用更加慎重 （一）感染相关建议 （3）抗生素应用：建议尽早使用抗生素，确诊1小时内；提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗 （4）感染源控制：建议对需要紧急感染源控制措施的感染要做出特定的解剖诊断（如胆管、肠道坏死等），尽快明确或排除，必要时应在诊断明确后12小时内行外科引流以便控制感染源。 （二）液体治疗 建议严重脓毒症的初始复苏液体选择晶体（1A) 建议严重脓毒症的初始复苏可加白蛋白（5%） 建议不用MV200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉（贺斯。。。） 血管加压药 建议感染性休克时去甲肾上腺素作为首选药 建议需要大剂量血管加压药才能维持血压时可考虑肾上腺素（加用或替代） 提议在高选择性病例（心律失常风险小，存在低心输出量，慢心率），可用多巴胺作为NE的替代 提议必要时可加用血管加压素（0.03U/min 加用或替代） 正性肌力药 建议对存在心肌功能障碍者，可使用多巴酚丁胺，或已使用血管加压药时加用多巴酚丁胺 提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压升高，低CO;或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注现象 糖皮质激素 建议对充分液体复苏和缩血管药物治疗可恢复血流动力学稳定者，不使用激素；如充分液体复苏和大剂量缩血管药物治疗仍不能恢复血流动力学稳定者，才使用激素，说明激素地位在下降