手术管理与持续改进.docVIP

华蓥市人民医院医疗质量监管督查表 职能科室 医务科 督查科室 时间 督查项目 督查内容 存在问题 整改建议 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件。 1、手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。 1.有患者病情评估制度。 2.有术前讨论制度。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 4.6.2.2 根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划方案。（★） 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。 4.对手术医师进行相关教育与培训。 4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。 1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 2.有明确需要报告审批的手术目录。 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 4.相关人员知晓上述制度与流程。 4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。