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第五章：肾膀胱病证 第一节：水 肿 2、历代医家的论述： 水肿是《内经》为基础逐步发展起来的。 （一）病名 《内经》：“水” —“风水”、“石水”“涌水”。 《金匮要略·水气病脉证并治》： 表里上下为纲 ——风水、皮水、正水、石水、黄汗 五脏—心水、肝水、肺水、脾水、肾水。 （二）分类及证候表现 《灵枢·水胀》 “水始起也,目窠上微肿, 如新卧起之状,其颈脉动，时咳，阴股间寒, 足胫肿, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按其腹, 随手而起, 如裹水之状, 此其候也” 《金匮要略·水气病脉证并治》 :“寸口脉沉滑者,中有水气，面目肿大有热,名曰风水。” 宋代严用和将水肿分为——阴水、阳水。 区分了虚实两类不同性质的水肿 , 为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。 （三）病因病机  1．与肺、脾、肾有关 《素问·水热穴论》“勇而劳甚, 则肾汗出, 逢于风,内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤, 客于穴府, 行于皮里, 传为跗肿” 。“故其本在肾, 其末在肺” 《素问·至真要大论》 “诸湿肿满, 皆属于脾” 2．与疮毒有关 明代李梃《医学人门·水肿》提出疮毒致水肿的病因学说 , 对水肿的认识日趋成熟。 3、与现代医学大关系 肾性水肿 心性水肿 肝性水肿 营养不良性水肿 功能性水肿 内分泌失调性水肿 （一）病因 水液的代谢主要靠三焦的气化作用来完成，三焦的气化作用由肺脾肾的正常功能来维持。若肺脾肾三脏功能失常，膀胱气化失司，就可引起水肿。 外感（风、湿）→伤肺 饮食劳倦→伤脾 生育不节，房事过度→伤肾 （二）病机 （三）小结 基本病机：肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦 气化不利。 病位：在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病性：阴水、阳水 转归：阴水、阳水之间可以相互转化；水肿各证之 间亦可以相互转化。（如示意图） 预后：阳水易消, 阴水难治（如示意图） 肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理？ 肺主一身之气, 有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺, 肺气失于宣畅, 不能通调水道, 风水相搏, 发为水肿。脾主运化, 有布散水精的功能。外感水湿, 脾阳被困, 或饮食劳倦等损及脾气, 造成脾失转输, 水湿内停, 乃成水肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲, 损及肾脏, 则肾失蒸化, 开阖不利,水液泛滥肌肤, 则为水肿。诚如《景岳全书·肿胀》篇指出:“凡水肿等证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺; 水唯畏土, 故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 三、病证辨析： 1、辨病： （1）依据： ①临床表现： 水肿先从眼睑或下肢开始 , 继及四肢全身。 轻者仅眼险或足胫浮肿, 重者全身皆肿; 甚则腹大胀满, 气喘不能平卧; 更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐, 口有秽味, 鼻衄牙宣, 头痛 , 抽搐, 神昏谵语等危象 ②病史：乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。 ③水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、心电图、 肝肾B超。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、肾穿刺活检有助于明确病理类型, 鉴别原发性或继发性肾脏疾病。 （2）鉴别 水肿与鼓胀 2、辨证要点 （1）首辨阴水和阳水  （2）辨症状以别病因 ①水肿自上开始，头面部肿甚—风邪 ②水肿自下开始，下肢肿甚为-水湿 ③晨起面浮，午后腿肿，劳累加重，休息减轻，伴有面色萎黄、苍白无华-气（血）虚 ④兼有腰部酸痛，形寒怕冷，脘胀便溏，按之凹陷难浮-脾肾两虚 （3）辨危重证及预后 ①重证水肿除尿少以外，还见腹大、胸满、喘 咳、心悸等证-水气凌心犯肺，多为危证。 ②病人尿闭、恶心、呕吐，神疲欲睡，呼吸有尿味，大便溏泄火齿鼻衄血-脾肾败绝之证，为危候（尿毒症） ③神昏谵语、手足抽搐，呼吸急促深大-邪陷心包，预后不良。 四、治疗 1、治疗原则 《素问》：“平治于权衡，去菀陈莝……，开鬼门，洁净府。”—发汗、利尿、荡逐水饮等方法。 《金匮要略