2015美国CDC阴道感染诊断和治疗指南解读.docVIP

2015美国CDC阴道感染诊断和治疗指南解读 大多数妇女的一生中有过阴道感染，表现为异常分泌物、瘙痒、异味。单纯根据病史诊断阴道炎并不可靠，可导致不恰当用药。需要仔细询问病史、体格检查和实验室检查才能保证诊断准确性。与阴道分泌物增多最相关的三种疾病是细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）、滴虫病（trichomoniasis）和外阴阴道念珠菌病（vulvovaginalcandidiasis，VVC）。宫颈炎也可引起分泌物异常。出现大量白细胞而无滴虫或念珠菌表明存在宫颈炎。有外阴炎体征而实验室检查未发现阴道病原体表明存在其他可能引起外阴阴道症状的非感染性因素，症状持续且找不到病因的患者建议就诊专家。 　　一、BV 　　BV是由多种微生物引起的无阴道黏膜炎性表现的临床综合征。合并BV妇女妇科术后并发症、妊娠合并症和BV复发风险增加，其感染其他性传播疾病（STD）如人免疫缺陷病毒（HIV）、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-2）等风险增大。BV也增加男性伴感染HIV的风险。尽管BV相关的细菌可在男性生殖器发现，但是治疗男性伴并无益于预防BV复发。 　　1.诊断 　　出现下列4项临床特征中至少3项可诊断为BV：（1）线索细胞阳性；（2）氨试验阳性；（3）阴道pH值大于4.5；（4）阴道均质稀薄的分泌物。应用阴道涂片革兰染色镜检或酶快速检测如BV蓝等可用于诊断BV。DNA探针如VPⅢ微生物确认试验等可用于诊断BV。PCR方法用于研究BV相关的一系列微生物，而不用于临床诊断。微生物培养不作为诊断方法。宫颈巴氏试验因其灵敏度低，对BV诊断没有临床价值。所有BV患者需检查HIV和其他STD。 　　2.处理 　　非孕期治疗的意义：（1）减轻阴道感染症状和体征；（2）减少流产或子宫切除术感染并发症风险。其他潜在益处包括减少其他感染如HIV感染和其他STD风险。需要治疗有症状的全部BV患者。 　　推荐方案甲硝唑500 mg，口服，2次/d，7d；或0.75%甲硝唑膏（5 g），阴道上药，1次/d，5d；或2%氯洁霉素膏（5 g），阴道上药，每晚1次，7d。 　　替代方案：替硝唑2 g，口服，1次/d，共2d。替硝唑1 g，口服，1次/d，共5d。氯洁霉素300 mg，口服，2次/d，共7d；或氯洁霉素栓100 g，口服，1次/d，共3d。治疗期间，建议患者避免性接触或正确使用避孕套。阴道冲洗可能增加BV复发风险，尚无证据表明冲洗可治疗或缓解症状。有报道应用甲硝唑缓释片750 mg，1次/d，阴道用药，共7d治疗BV。尚无研究支持乳酸杆菌制剂或益生菌可作为替代或辅助方法治疗BV。 　　随访：症状消除后无需常规随访。BV复发常见，告知患者在症状复发时随诊。某些BV相关微生物及耐药性与后续治疗失败有关，持续性或复发性BV最佳治疗策略的研究有限。对于复发患者可选择不同的治疗方案，初次复发仍可采取前次相同的治疗方案。对于推荐方案治疗后多次复发患者，可选用甲硝唑凝胶抑制性治疗，即甲硝唑凝胶，每周2次，持续4～6个月，可减少复发，但疗效可随抑制性治疗中断而终止。在口服硝基咪唑治疗后，在缓解期应用阴道内硼酸和甲硝唑凝胶抑制性治疗可用于治疗复发BV。每月口服甲硝唑加氟康唑也可减少BV复发和促进阴道正常菌群形成。 　　管理性伴：不主张对性伴常规治疗。 　　3.特别的考虑 　　对推荐药物过敏或不耐受：对甲硝唑、替硝唑过敏或不耐受者选择应用氯洁霉素膏治疗。对口服甲硝唑不耐受者可选择应用局部甲硝唑治疗。服用甲硝唑24h内和服用替硝唑72h内禁饮酒。 　　妊娠：BV与包括胎膜早破、早产、羊膜腔感染和产后子宫内膜炎等的不良妊娠结局有关，但妊娠期治疗BV唯一确定的益处是缓解阴道感染症状和体征。口服药物治疗有症状BV的疗效和预防不良妊娠结局并不优于局部用药，对有症状孕妇的治疗与非孕期相同。克林霉素用于孕妇是安全的。甲硝唑可透过胎盘，但没有发现妊娠期应用甲硝唑增加胎儿畸形或机体细胞突变风险。替硝唑为妊娠C类药物，不适用于孕妇。评估对有早产高风险孕妇筛查BV是否可行仍无一致意见。甲硝唑可通过乳汁分泌，口服2 g甲硝唑者推荐推迟哺乳12～24h，小于此剂量可以哺乳。对所有有症状孕妇进行治疗。口服甲硝唑与局部应用甲硝唑膏的治愈率均为70%（Amsel标准）。口服克林霉素的治愈率为85%（革兰染色方法）。 　　HIV感染：HIV患者BV发病率高。HIV患者的BV治疗同非HIV患者。 　　二、滴虫病 　　滴虫病由阴道毛滴虫感染引起。阴道滴虫（TV）是最常见的非病毒性性传播感染。在STD患者中发病率更高。70%～85%患者无症状，感染可持续数月到数年。最好的预防方法是使用避孕套。不推荐阴道冲洗。TV与HIV感染风险增加有关，也与早产、其他不良妊娠结局、HI