广东省女性生殖健康与不孕不育现状调查问卷.docVIP

好风光好风光恢复供货才 广东省女性生殖健康与不孕不育现状调查问卷 姓名 年龄 职业 联系电话 身份证号码 （此资料严格保密，只作为专家会诊通知和不孕不育诊疗援助基金领取与登记之用，请放心填写。举例说明：您的婚龄: A、1年以内 B、2年以内 C、2-3年 D、3-5年 E、5年以上 F、10年以上 所以请根据您的选项如上情况涂黑，邮寄到东莞市南城区西平红外东二路广东医学院附属生殖医学中心，本调查表复印有效，凡完整填写本调查问卷与个人资料，即可获得由广东医学院附属生殖医学中心提供的不孕不育诊疗援助基金一千元整） 1、您的婚龄: A、1年以内 B、2年以内 C、2-3年 D、3-5年 E、5年以上 F、10年以上 2、当您和爱人出现孕育难题时，您会怎么办？ A、不声张，自己上网查查资料或网上、电话咨询一下 B、怕别人知道，自己先找偏方或小医院检查一下 C、跟家里人说说，听听他们的意见 D、留意电视上有没有不孕不育方面的专科医院或这方面的专家 E、直接到信誉比较好的大医院检查一下 3、您认为下列哪些不良生活习惯会降低您的生育能力？（多选） A、吸烟 B、饮酒 C、熬夜 B、长时间上网 E、减肥节食 F、经常泡澡的男性 4、出现孕育难题时，您一般通过什么途径选择医疗单位？ A、报纸等媒体广告