2018医疗机构校验附件1.docVIP

下载可编辑 PAGE 专业资料精心整理 附件1： 医疗机构校验申请书 申请单位： （章） 法定代表人： （章） （主要负责人） 登记号（医疗机构代码）： □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 一、封面填写： 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、申请单位和法定代表人（主要负责人），填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构第一名称和法定代表人（主要负责人）。 3、登记号：填写《医疗机构执业许可证》上的登记号。 4、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、批准文号：由卫生行政部门统一编号填写。 二、医疗机构简况填写： 1、医疗机构名称：填写《医疗机构执业许可证》上医疗机构名称（包括第二名称）。 2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 3、医疗机构性质：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、服务对象：在后面括号中填写应选项的号码，只选择一项填在括号中。 5、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个