被动免疫制剂在狂犬病暴露后的应用演示文稿.ppt

* * 四、犬伤门诊医生的工作职责 三级暴露狂免被患者接受程度 * * 数据源自《样本门诊调研报告》 按照《处置规范》直接处方 * * 救人一命，胜造七级浮屠 规范处置、保护患者、保护自己 * * 被动免疫制剂在预防狂犬病的发生上，有着重要作用。各位老师对狂免这个产品也很熟悉，由于狂免特殊的浸润注射方法和处置规范并不详尽的指导，我们在日常工作中往往存在很多困惑或不确定的地方，比如头面部等特殊部位的注射方法等问题。今天，我想通过这次交流，能给大家一定的帮助。 * 今天和大家交流分享的内容有四部分，首先我们一起探讨一下暴露后处置流程和暴露分级的问题。其次，就我国目前狂犬病防治现状谈谈暴露后规范处置的必要性。重点分享一下为什么要使用被动免疫制剂。最后，简单交流一下犬伤门诊中，我们的主要职责问题。 * * 暴露分处置流程对大家而言太熟悉了，也就是大家常说的三部曲，伤口处理、打狂免、接种疫苗三步。可是，大家知道为什么这么做么？（抛出问题让大家讨论，。。。。）看来大家对于这个问题还是有不一致的看法，这也是我和大家一起交流的意义所在，希望大家带着这个问题进行我们后续的分享。 * 这是国家卫生部制定的《狂犬病暴露后预防处置流程图》，从这个流程图上，我们看出在接诊登记后重要的一步就是暴露分级。我们把这一步骤节选放大来看一看。 * 暴露分级分为三个级别，分别代表了不同程度的暴露风险。在09版处置规范中也给出了如上的描述。但在临床工作中，我们会遇到各式各样的暴露情况，每个人的理解和执行标准也不尽相同。看看上面三幅图画，分别属于几级暴露？目前，临床上严格的区分暴露级别标准是以是否出血进行区分的。（点击播放动画） * 刚才我们已经提到分级的重要性，下面简单总结为三个方面：1、分级是暴露后处置流程的重要环节，接诊登记后的第一步就是分级，而实际上，我们分级和登记几乎是同是进行的。2、分级是我们后续处置的重要依据，一旦分级错误，意味着后续处置的错位，在临床上属于“误诊”。一旦出现医疗纠纷，这就成为了是否规范处置的佐证。因此，严格分级，执行就高不就低原则分级是规范化处置的重要一个环节。 * 我国的狂犬病疫情自20世纪90年代开始明显下降，1996年报告病例仅159例，为建国后病例最少的年份。但随后，狂犬病疫情出现持续10年的上升，至2007年上升趋势方得到遏制，近年来报告病例数逐年下降。但是，发生疫情的区县数量没有明显变化。 2011年全国报告狂犬病病例1917例，比2007年（3300例）下降57% * 近年来，狂犬病疫情有扩大的态势，很多地方如北京、山西、陕西这些地方原来没有病例，近几年都在10例以上。为什么呢？看看我国犬只免疫情况就不足为奇了。 * 这是2013年狂犬病年会上，广东省CDC做的抽样调查报告，在广东省，犬只免疫率不足50%，由于疫苗质量的问题，免疫合格率不足20%。（需要强调的是，这个数据是经济发达的广东省，其他地区情况可窥一斑）说明，我国犬只免疫水平极低，没有形成动物间的有效屏障，每只犬的风险都极高。 * 首先，我们了解一下狂犬病的致病机理，结合下面这张图我们了解一下。 * 狂犬病毒在伤口周围横纹肌细胞短暂停留1-2周，在这个时期，病毒繁殖很缓慢。随后，病毒会沿着外周神经向中枢神经传递，一旦进入中枢神经就不可逆转，因此，防治狂犬病的最佳时机是狂犬病毒在肌肉组织时期，也就是致伤的2周内。狂犬病毒是一种嗜神经病毒，在神经组织中传播速度和繁殖速度均会加快。进入大脑以后，就会沿传出神经扩散到各个器官，尤其是唾液腺、泪腺等器官。因此，带毒狂犬病宿主的唾液中含有大量病毒。最后，被感染者死于脑脊髓炎。 * 了解了狂犬病致病机理，接下来，我们看看人的狂犬病的前提条件。与其他微生物感染一样，首先要有足够数量和毒力的病毒污染，其次机体没有足够的免疫力，这时候就容易发病。大家联想一下，有些人特别容易感冒就可以理解这一点。 * 知道了人得狂犬病的前提，我们在日常工作中是否可以围绕这两点来展开呢？一是最大限度地降低伤口内病毒的含量，二是尽快提高机体的免疫能力。这就是狂犬病暴露后规范处置的真正目的大家讨论一下，怎么提高机体免疫力？怎么降低病毒数量呢？ * 放映模式，点击右侧图标播放《免疫反应视频》。我们看看抗原、抗体是如何发生中和反应的。 * 下面我们通过两种理论和大家交流一下——为什么使用被动免疫制剂。 * 这是一张5针法接种人二倍体狂苗后检测机体产生抗体的动态曲线图。从图中我们可以看到，接种狂苗一周后（也就是打完第三针）机体内的抗体滴度才达到0.5IU的基本保护水平，在两周后达到峰值。也就是说在这一周内机体的抗体水平是个空白期，使用狂免可以在患者被感染后的第一周提供被动保护。有道理吧？教科书就是这么讲的。我再给大家看