二级妇幼保健院评审标准：护理.部分(任务分解和支撑材料).doc

下载可编辑 专业资料精心整理 二十九、护理管理 评审标准 评审要点 责任科室 支撑材料 3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 3.29.1.1 建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。 【C】 1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理。 2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训。 3.护理部负责全院护理工作的质量管理。 护理部 C1.医院护理组织架构图； C2.护理部培训计划与实施（培训部）； C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)。 【B】符合“C”，并 护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配。 护理部 B 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录 【A】符合“B”，并 1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行。 2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制。 护理部 A1.各层次护理管理岗位人员一览表 A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录 3.29.1.2 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 【C】 1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。 护理部 C1. ①护理二级质量控制网 C2. ①护理质量管理制度 ②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共享） 【B】符合“C”，并 1.护理质量管理委员会定期召开会议。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 护理部 B1.护理质量管理委员会会议记录 B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现） B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总） 【A】符合“B”，并 对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。 护理部 A 《护理信息》 3.29.1.3 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 【C】 1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。 2.依法执行护理人员准入管理。 护理部 Cl ①护士条例 ②护理核心制度 ③同工同酬和护士绩效考核制度等 C2 护士准入制度 【B】符合“C”，并 相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 人力资源部 护理部 财务科 B ①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员名单 ②护理督查记录③随访护士 【A】符合“B”，并 相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 护理部 A 各种检查有督查记录、问题分析、改进措施及效果评价记录 3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。 3.29.2.1 有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督。 【C】 1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。 2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。 3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 护理部1 临床各科室2 C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准 C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件） C3 各岗位准入制度 C4 现场考核相关人员资质与履职要求 【B】符合“C”，并 有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。 临床各科室1 护理部2 Bl ①护理岗位职责和工作标准 ②各护理岗位人员信息表 B2 绩效考核方案，考核记录 【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 护理部 A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例 3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。 3.29.3.1 有护理单元护士人力配置的依据和原则， 合理调配护士人力，满足临床工作需要。 【C】 1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士。 2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。 护理部1、3 临床各科室1、2 C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册