1季度不良事 件分析.docVIP

2016年第一季度护理不良事件上报汇总分析 护理过程中发现的不良隐患，保障患者安全、促进医学发展、保护患者健康的利益，医院制定了非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励上报，并作为护理质量考核加分项目，以增强我院护理人员法律法规意识，消除安全隐患，防范医疗护理事故，不断提高护理质量。 现将2016年第一季度各科室上报护理不良事件进行分析： 上报情况 （1）2016年第一季度上报不良事件共21例，其中1月份9例，2月份7例，3月份5例。 （2）2016年第一季度各科室上报情况汇总： 共上报不良事件14个科室：外二科：3例、产一科：3例、内一科：2例、内三科：2例、放射科：2例、眼科：2例、内二科：1例、产房：1例、妇科：1例、骨一科：1例、手外一：1例、手外三：1例、外一科：1例、ICU：1例。 （3）2016年一季度不良事件分类汇总如下： 共上报不良事件21例：医嘱执行错误：4例、标本采集错误：3例、用药错误：3例、技术操作不当：3例、坠床：1例、管道脱落：1、其它：6例。 （4）2016年第一季度不良事件类型汇总如下： 共上报21例：不良后果事件（Ⅱ级）：3例、无不良后果事件（Ⅲ级）：13例、隐患事件（Ⅳ级）6例。 上报情况原因分析 (一)鱼骨图分析 不良事件原因分析 护士长 薄弱环节督导不到位 其他因素 医生 护士 未及时巡视病