管道滑脱原因分析及整改.pptVIP

管道滑脱发生原因分析及整改措施 参加人员签名 案例描述 第一起 患者：.........、2013-12-31 因“黄疸纳差待查”收治我科，入院时神志清楚，CT提示“胰腺头部肿瘤性病变”于2014-01-01在CT下行胆管引流术，术中顺利，引流胆汁通畅，2014-01-02 06：00取左侧卧位时导管滑脱，立即通知医生，封闭局部创口，测生命体征稳定，未诉特殊不适，16:00在B超下行胆管引流术。 第二起 患者：..........、2014-07-08因“腹胀纳差待查”收治我科，入院时B超提示“胸腔积液”于2014-07-05行胸腔引流术，引流通畅，2014-07-08 05:40翻身将胸腔引流管带出，立即通知医生，予碘伏消毒穿刺部位，无菌纱块覆盖，患者未诉不适。 案例描述 第三起 患者： .....、2014-08-02因“腹水原因待查”收治我科，入院时神志清楚，B超提示“腹腔大量积液”10:02行腹腔穿刺引流术，放腹水1000ml，2014-08-03 13:40翻身不慎将导管带出，立即封闭局部伤口，未诉不适。 第四起 患者：........ 2014-08-06因“肝癌术后”收治，入院：神志清楚，生命体征稳定，疼痛评分2分，