12-13人身保险理赔.pptVIP

协商给付 案件事实或依据模糊，不能确定保险责任的归属，或者事实部分模糊，尚未最终确定保险责任的范围，而作出的比例赔付或先予支付。事实模糊状态，要参考各种因素的大小，结合心证之判断，根据属于保险责任的因素大小确定给付比例；依据模糊状态，包括法律依据和合同依据的模糊，则结合保险原理、精算基础确定给付比例 滕○楠案 医学专家就被保险人滕○楠的检查结果会诊结论为“脑部胶质瘤”。但由于滕○楠疾病所患部位不适合于手术活检，无法出具“病理报告”，因此不能确认滕○楠是否患有合同规定的“重大疾病”。在此情形下采用协商给付处理方式，体现了保险理赔人性化的一面 优惠给付 案件事实清楚、依据充分，明显不属于条款约定的保险责任，但基于公平原则，或者出于对公司业务发展及公共关系在现实和利益上的需要，而作出额外的赔付。前者可称为政策性优惠给付，需理赔政策的规范；后者可称为业务性优惠给付，须适用严格的报批程序。 鲁○光案 本保单之所以最终全额给付保险金，从根本上说是基于公平原则考虑。鲁○光05年投保，其后已交付三年续期保险费，应该说是保险公司的忠诚客户。而由于历史的原因，这类忠诚客户却只能享有30日宽限期的优惠。相比新客户60日的宽限期，条款对他们的约定是不公平的。况且，保险法有关60日的宽限期设定，尽管不是强制性条款，但它对本案的公平处理照样有指引作用。 业务性优惠给付 业务性优惠给付首先要考虑的是案情本身有无优惠的余地，而不是业务及公共关系。其适用条件是：投保人或被保险人不存在任何逆选择或道德危险因素；优惠给付的事故或情形不具有类比性；给付的结果不至于使受益人因保险而得到不当利益；须履行严格的报批程序 王○亚案 某市外商投资协会会长。1995年11月，投保平安长寿50万元，15年交，年交保险费43050元。1997年9月，投保递增养老年金保险12份，趸交保险费186208元。1995年诊断为慢性浅表性胃炎、隐匿性心脏病、胆汁返流。1996年确诊为胃喷门癌，住院手术治疗；1997年8月复发住院治疗。对于隐匿性心脏病，按当时的投保规则应作延期处理，若依新标准则可加费承保。1999年7月，王○亚因“胃喷门癌术后复发及全身转移”死亡。 通融给付 案件本身不属于保险责任，但出于对保险人自身的作业瑕疵承担过错责任，或者保险责任在实质要件上已符合条款的约定，只是形式要件不具备而予以从宽的赔付。对通融给付，需要理赔人员合理的宽容度和判断力，以及高超的谈判技能 孙○鹏案 本案从保险精算角度分析，受益人确属不应该获得保险金的赔偿，因为孙○鹏投保康泰险时，其身体条件已经是拒保体。保险公司有很多理由支持投保人违反告知义务的结论；但是，保险公司本来有条件知晓孙○鹏的身体状况，却未引起足够注意，不能不说这是一种失误。由于保险公司内部作业的瑕疵，对于本不属保险责任的案件予以协议给付，这是典型的非常规给付中的通融给付 预先给付 案件事实清楚、责任明确，为追求品牌效应，在资料不完整的情况下作出的保险金提前给付。预先给付的处理方式一般适用于共同灾难案件。预先给付与保险法所规定的先予支付有明显的差别，前者强调时间，后者更注重范围 申○案 预先给付只能在有新闻或广告效应、保险责任明确、有指定受益人且受益分配无争议的条件下适用。本案受益人一栏没有填写，易引起受益权纠纷，按预先给付处理不当。实务中，预先给付要对受益人做好赔付金额、保单责任以及是否终止合同的解释工作；宣传要事先知会并征得受益人或被保险人亲属的同意 人身保险理赔 补充 ? 人身保险理赔的概念、内容、功 能、原则、方针 ? 人身保险理赔管理、流程 ? 人身保险理赔员职业道德 ? 人身保险理赔文化 内容提要 人身保险理赔是保险人对可能导致保险责任的人身保险合同约定事故进行核定并作出相应处理的行为。 理赔是有理由的赔付 被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径 保险人履行保险合同义务的具体体现 人身保险经营品质的具体体现 人身保险理赔的定义 1、 因适用责任条款而对通常意义上的身故、残疾、重大疾病、意外伤害医疗、住院医疗等合同约定的保险金给付 2、因发生保险事故而返还保费 3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值 4、因解除保险合同而退还保费 5、豁免保费 人身保险理赔的内容 人身保险理赔的功能 ? 实现保障 ? 规范经营 强化品牌 ? 管控风险 保障功能是人身保险最本质的功能 回顾并检验条款规范化、并检验业务员品质、回顾并检验新