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压疮风险评估与报告制度、工作流程 一、目的 掌握压疮防范技术，加强护理，降低压疮发生率。 二、定义 长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 三、职责 1、护理部主任负责制定和修订《压疮风险评估与报告制度》。 2、 临床科室护理人员负责执行《压疮风险评估与报告制度》。 3、 护理部主任负责监督和检查《压疮风险评估与报告制度》的执行。 四、程序 1、 压疮预报指征为：重危、长期卧床、活动受限、带入压疮的患者，若压疮风险评估分值≤14分的患者（Norton评分）均需填写“压疮预报表”。 2、“压疮预报表”在24小时内上报护理部，由护理部主任通知护理质控组实施监控。 3、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。 4、 院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。 5、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。 6、 每月护士长在护士长手册上对预防、发生、治疗压疮情况进行登记分析。 五、考核 考核方法 1、压疮高危患者防范措施的落实及效果。 2、“难免压疮”患者的诊疗及护理规范。 考核周期 1、病区护士长每周对本病区考核一次，填报一级质控月报表并反馈，上报护理部。 2、院护理质控组每月对全院考核一次，填报二级质控月报表，并进行反馈，上报主管院长。 3、主管院长每月对护理部主任考核一次，填报三级质控月报表，并进行反馈。 考核样本 全院压疮高危患者和“难免压疮”患者。 六、奖罚 1、由于护理不当发生压疮，依据护理规定，定性为护理事件，扣病区护理质量分1分，对带入压疮通过精心护理治愈，给病区护理质量加2分。 2、如发现病区隐瞒不报或登记资料不真实，除扣病区护理质量分2分外，追究护士长责任。 七、附则 1、本制度为医院护理质量和护理安全管理核心制度。 2、本制度自2009年7月10日下发之日生效。 3、本制度最终解释权归医院护理部。 压 疮 风 险 管 理 流 程 表 压 疮 风 险 管 理 流 程 表 科室留底、定期观察， 积极治疗 根据病情填写压 疮危险评估表 报专业组、确认高 危因素，积极治疗 Braden≤13分 营养评分≤18分 Breaden＞13分或≤ Breaden＞13分 或≤13分 营养评分＞18分 专 业 组 统 计 分 析 汇 总 护 护 理 告 之 护理措施 跟进得力 院外带入院内发生的压疮患者书面口头 院外带入院内发生 的压疮患者 书 面 口头 填写压疮报告表一式两份报专业组压疮级别发生变化者、患者转科、 填写压疮报告表 一式两份报专业组 压疮级别发生变化者、患者转科、 出院、死亡填报压疮报告表上报 专业组