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变更餐饮服务许可提交材料范本 附件1： 变更餐饮服务许可证提交材料清单 序号 材 料 名 称 数量 备注 备注：此页不够可后续页。 附件2： 餐饮服务许可证变更 申 请 书 申请单位: 按照原餐饮服务许可证填写(不得简写)（公章） 填报日期 年 月 日 黑龙江省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 01、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。 02、本表应打印填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。  原许可证所载内容 单位名称 按实际填写 法人代表（负责人、业主） 按实际填写 地址 按实际填写 许可证号 按实际填写 有效期限 按实际填写 申请许可项目 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他： 申请单位有关信息 联系人 按实际填写 联系电话 按实际填写 手机 按实际填写 经营面积 按实际填写 最大供餐人数 按实际填写 员工总数 按实际填写 获健康证明人数 按实际填写 拟变更项目 变更前 变更后 企业名称 按实际变更项填写,不变更的填无 按实际变更项填写,不变更的填无 法人代表（负责人或业主） 按实际变更项填写,不变更的填无 按实际变更项填写,不变更的填无 地址名称（实际地址不变） 按实际变更项填写,不变更的填无 按实际变更项填写,不变更的填无 许可类别 按实际变更项填写,不变更的填无 按实际变更项填写,不变更的填无 备注事项 按实际变更项填写,不变更的填无 按实际变更项填写,不变更的填无 其他变更事项 □布局流程、□卫生设施（请在选项前的□内打√） 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）：有委托的填委托人， 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 无委托的填法定代表人（负责人或业主） 年 月 日 需提供的资料和文件（请在所提供资料前的□内打√） （一）拟变更“企业名称”的需提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、名称变更核准通知书或其他名称变更的有效证明； □5、申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》； □6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 （二）拟变更“法定代表人（负责人或业主）” 的需提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、变更后法定代表人（负责人或业主）资格证明（董事会决议、任命文件等复印件、身份证复印件）； □5、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》； □6、变更双方兑店协议； □7、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 拟变更“地址名称”（指实际地址没变，只是地名、街道门牌号变更）的须提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、有关部门地址名称改变的证明文件。 □5、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》； □6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 （四）拟变更“许可类别”须提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可证》原件及复印件； □4、环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □5、生活饮用水安全检测报告； □6、 “许可类别”变更的有关资料； □7、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交《授权委托书》； □8、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料。 （五）拟变更“备注内容”须提供： □1、《餐饮服务许可证》变更申请书； □2、《工商营业执照》复印件或相关证明； □3、《餐饮服务许可