多拉司琼防止PNV的用药时机、途径-剂量分析.docVIP

多拉司琼防止PONV的用药时机、途径-剂量分析 荣健 叶升 黄文起 张晋溪 全麻术后恶心、呕吐的发生率为25~30%[1，2]，造成医疗费用的增加、住院时间延长、患者对医疗质量的满意度降低等不良反应[3]。5-羟色胺受体阻滞剂已被证实具有防治PONV作用。有研究显示麻醉结束前应用恩丹西酮的止呕效果远大于诱导时使用[4，5]。因此设想多拉司琼应用时机、给药途径也会影响止呕效果。 本研究依据实验设计，包括随机、双盲、安慰剂应用、研究起点和终点等选择了7项前瞻性病例-对照研究资料进行统计，目的是寻找多拉司琼防止术后恶心、呕吐的最佳时机、用药途径和剂量。 资料与方法 一般资料 所有患者18~65岁，ASA I~III级，择期全麻下手术。既往有心血管、肝脏疾病、术前24h内应用过止呕药物或拟术后行胃肠减压者均排除。 7项来源资料所选研究均为随机、双盲、前瞻性病例-对照研究。均以短效巴比妥诱导，应用笑气、吸入麻药和芬太尼维持麻醉。多拉司琼应用如下：1）诱导时静脉注射25或50mg; 2）诱导前1~2h口服25，50，100或200 mg；3）手术结束前静脉注射12.5 mg，25mg，50 mg或100mg；4）如呕吐发生严重或应患者要求，静脉单次追加12.5 mg，25mg，50 mg或100mg。 疗效评估 将所选7项研究资料依照多拉司琼给药途径和时机分组整合如下：A组：麻醉诱导时静脉注射；B组；麻醉结束前静脉注射；C组：术前1-2h口服给药；D组：PONV出现时静脉给药。记录术后24h 内恶心、呕吐的发生频率、严重程度、无恶心呕吐发生率、完全有效率（应用多拉司琼后24h无恶心呕吐发生）。呕吐严重程度以VAS评分表示，100-mm代表不能忍受，0表示完全无呕吐。VAS评分＜5mm视为无呕吐。疗效以完全有效率和最大VAS评分评 ───────────────────── 作者单位：510000 广州，中山大学附属第一医院麻醉科（荣健、黄文起）；广东药学院附属第一医院肿瘤科（叶升）；中山大学公共卫生学院统计教研室（张 晋溪） 估。 统计学处理 所有计量资料运用均数±标准差(±S)进行统计描述；计数资料运用百分位数进行统计描述分析。在α=0.05水平上进行双尾统计学检验。为检验不同剂量和安慰剂对完全有效率和最大VAS评分的影响，采用单因素方差分析（AVON）；关于用药时机和剂量对完全有效率的影响，采用logistic回归分析。P0.05认为有统计学差异。 结 果 来源资料中共有3557例患者入选，其中符合本研究的有3289例，见表1。除性别外，患者一般资料均无统计学差异，见表2。 剂量与给药时机途径均对完全有效率的模型有统计学意义，P0.001。剂量对完全有效率的影响度为1.004（95%CI 1.003~1.006），时机对完全有效率的影响度为0.625（95%CI 0.58~0.673）。Logistic回归方程为P=e0.8-0.5Time+0.04Dose/(1+e0.8-0.5Time+0.04Dose )，Time 分别为1（A组）、2（B组）、3（C组）、4（D组）；Dose分别为0mg（安慰剂）、12.5 mg 、25mg、50mg、100mg、200mg。同安慰剂组相比，应用多拉司琼组的完全有效率具有统计学差异，P0.01，见表3。B组12.5mg与其他组别、剂量相比，对完全有效率的影响无统计学差异， P0.05，见表3。在呕吐最大VAS评分中可以观察到同样结果，见图1。 讨 论 本研究结果表明多拉司琼术后止呕的最佳剂量和时机为麻醉结束前静脉注射12.5mg。术前口服或诱导时静脉注射均需要50mg才能达到较理想状态，而PONV出现时给予静脉治疗的完全有效率较低。药代动力学显示术前1.5~3.5h口服或静脉注射50mg或麻醉结束前静脉注射12.5mg，其血浆峰浓度均在同一时段达到[13]。因此，虽然目前无研究显示多拉司琼剂量低于12.5mg的止呕效果，但依据上述分析，我们可以推测，12.5mg已接近最低有效剂量。 早期有学者认为在麻醉和手术刺激之前应用药物阻断5—羟色胺受体可以达到止呕效果，因此多数研究均以术前或诱导时给药为基础[14]。本研究表明不但剂量，而且用药时机也可影响效果，与其他研究结果符合[15]。虽然两因素均为影响因素，但logistic回归分析表明剂量较用药时机对疗效的影响更大。有很多相关因素与PONV有关，包括性别、年龄、吸烟史等[16]，本研究来源资料中男性患者少，年龄段较集中，因此无法比较。 本研究对7项共3289例患者入选的随机双盲、病例对照性研究进行汇集性分析（pooled analyse），目的是寻找多拉司琼防止术后恶心、呕吐的最佳时机、用药途径和剂量。来源资料中除给药时机