清水港船宿记念馆‘末广’指定管理者募集要项-静冈.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT - 9 - 様式第４号(第５条関係) 静岡市由比本陣施設指定管理者指定申請書 年　　月　　日　　 　(あて先)静岡市長 住所 　 申請者　氏名 　　　　印 電話 　 　静岡市由比本陣施設の指定管理者の指定を受けたいので、静岡市由比本陣施設条例第12条及び静岡市由比本陣施設条例施行規則第５条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。 様式第５号(第５条関係) 静岡市由比本陣施設事業計画書 事業計画の理念?方針 実施事業の概要(事業の構成及び年間計画表) 実施体制 特記事項 様式第６号(第５条関係) 静岡市由比本陣施設事業計画に関する収支予算書 収入 千円 　 科目 内容?数量 金額 　 　 　 千円 　 　 　 千円 　 　 　 千円 　 　 　 千円 　 　 　 千円 　 　 　 千円 支出 千円 　 科目 内容?数量 金額 　 　 　 千円 　 　 　 千円 　 　 　 千円 　 　 　 千円 　 　 　 千円 　 　 　 千円 別紙１ 事業者の概要書 会社（団体）名 本 社 所 在 地 〒 代　　表　　者 会 社（ 団 体 ） 設立年月日 静岡市内における 事業所所在地 〒 資　　本　　金 売上高 役員数 従　業　員　数 事　業　概　要 他の施設の管理運 営実績 　名称　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　期間　　　　 ホームページアドレス 別紙２ 申　立　書 年　　月　　日 　（宛先）静岡市長 所在地 団体名 代表者氏名　　　　　　　　　　　　? 　静岡市由比本陣施設の指定管理者の申請にあたり、平成　　年　　月　　日時点では、当団体に納税義務がないことを申し立てます。 別紙３ 指定管理者の申請に係る誓約書 年　　月　　日 　（宛先）静岡市長 所在地 団体名 代表者氏名　　　　　　　　　　　　? 　静岡市由比本陣施設の指定管理者の申請にあたり、下記の募集条件をすべて満たし、かつ欠格事項のすべてに該当していないことを誓約します。 記 ■募集条件 １　指定管理者に応募する時点において、以下の全ての資格を有する者 (1) 法人、その他の団体又は複数の法人等により構成されるグループであること。なお、法人格の有無は問わないが、個人での申請はできないものとする。 (2) 静岡市内に事務所等活動の拠点を有すること。 (3) 同種又は類似の施設の管理及び運営実績のある団体であること（当該施設における事業の実施及び施設の一体的な管理を円滑に遂行できる能力を有すること）。 ２　次の資格保有者を防火管理者として指定すること。 ?甲種防火管理者 ■欠格事項 指定管理者に応募する時点において、団体又はその代表者、役員（以下「代表者等」という。）が、次のいずれにも該当しないこと。 また、複数の団体のグループの場合は、構成員が次のいずれにも該当しないこと。 (1) 地方自治法施行令（昭和22 年政令第16 号）第167 条の４の規定に該当する団体 (2) 静岡市建築物環境衛生管理業務、警備業務、消防等設備等保守点検業務の委託契約に係る指名停止等措置要綱等に基づき、静岡市から指名停止措置を受けている団体 (3) 直近の１年間において、市税?法人税?消費税及び地方消費税を滞納している団体 (4) 会社更生法及び民事再生法による手続をしている団体 (5) 静岡市暴力団排除条例（平成25 年静岡市条例第11 号）第７条第１項の規定による暴力団及び暴力団員等と密接な関係を有するもの（団体、代表者等） 別紙４ 申請に関する連絡先 会社（団体）名 所在地 〒 （連絡先） 担当者所属 役職名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ E-mail 別紙５ 説明会参加申込書 送付先　　ＦＡＸ　０５４－２２１－１３１２ 平成　　年　　月　　日 　観光交流文化局観光交流課　あて 　　　　　　　　　　　　　　　送信者　会社（団体）名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属?役職?氏名 　　静岡市由比本陣施設の指定管理者の募集に関する説明会に参加を申し込みます。 　　　会社（団体）名 　　　所在地 　　　連絡先 　　　　　電話番号 　　　　　ＦＡＸ 　　　　　E-mail 　　　参加者 　　　　所属?役職?氏名 　　　　所属?役職?氏名 別紙６ 　質　問　票 平成　　年　　月　　日 会社（団体）名 担当者名 電話番号 ＦＡＸ E-mail 施　設　名 　　静岡市由比本陣施設 質 問 事 項