下关指定管理者制度.DOC

PAGE 様式第１号 平成　　年　　月　　日 申　　込　　書 　(あて先)下関市長 所　在　地 団　体　名　　　　　　　　　　　　 申　込　者　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　?　 電話番号　　　　　　　　　　　　 　下記の公の施設について指定管理者の指定を受けたいので、下関市公の施設における指定管理者の指定手続等に関する条例第３条の規定により、申し込みます。 記 　公の施設の名称(　下関市豊田町道の駅蛍街道西ノ市　) 添付書類 様式第２号 平成　　年　　月　　日 事業計画書 公の施設の名称(　下関市豊田町道の駅蛍街道西ノ市　) 団体名 　 代表者氏名 　 設立年月日日 　 団体所在地 　 電話番号 　 ＦＡＸ番号 　 E-mail 　 現在運営している 類　似　施　設 所　在　地 主な業務内容 管理運営期間 　 　 　 自　　年　　月　　日 至　　年　　月　　日 　 　 　 自　　年　　月　　日 至　　年　　月　　日 　 　 　 自　　年　　月　　日 至　　年　　月　　日 　 　 　 自　　年　　月　　日 至　　年　　月　　日 　 　 　 自　　年　　月　　日 至　　年　　月　　日 　 　 　 自　　年　　月　　日 至　　年　　月　　日 内容 管理運営に関する基本方針 業務の安全成績 　 事故発生件数 死　亡 重　傷 軽　傷 事故の原因及び善後策　　　　　 　 件 人 人 人 　 安全面に関する方策 福祉政策に関する取り組み状況 　障害者の雇用の有無(　　　人雇用?雇用なし)：いずれかを記入 施設管理について 1　職員配置(指揮命令系統がわかる組織図を含む。) 2　職員の研修計画 施設運営について 1　年間の事業計画(「事業実施計画」は、別に添付すること。) 2　サービス向上のための方策 3　利用者等の要望の把握及び実現策 4　利用者のトラブルの未然防止及び対処方法 5　その他(地域との連携、他施設との連携等) 個人情報の保護の措置について 緊急時対策について 1　防犯、防災の対応 2　その他緊急時の対応 その他特記事項 注　欄が不足する場合は、別紙を添付してください。 様式第３号 収支計画書(平成　　年度) 　公の施設の名称(　下関市豊田町道の駅蛍街道西ノ市　) 区分 金額(千円) 内訳 収 入 市からの委託金 　 　 利用料金 その他 　 　 収　入　合　計　(A) 　 支　 出 人件費 　 　 事務費 　 　 事業費 　 　 管理費 　 　 支　出　合　計　(B) 　 　 収　　支　(A)－(B) 　 　 注　1　年度とは、4月から翌年3月までをいう。ただし、年度の途中に公の施設が設置されたときは、初年度に限り、設置の日から翌年3月までを年度とする。 　　2　指定の期間が複数の年度にわたるときは、年度ごとに作成すること。 HYPERLINK http://reiki.city.shimonoseki.yamaguchi.jp/reiki/reiki_word/70871003042204011.doc様式第４号 誓　　約　　書 平成　　年　　月　　日 (あて先)下関市長 (申込者) 住　　所 電話番号 (ふりがな) 団 体 名 代 表 者　　　　　 　　　印 下関市豊田町道の駅蛍街道西ノ市の指定管理者の申込書類を提出するにあたり、次の事項について、真実に相違ありません。 記 提出する申込書類に、虚偽又は不正がないこと。 HYPERLINK http://reiki.city.shimonoseki.yamaguchi.jp/reiki/reiki_word/70871002042204011.doc様式第５号 平成　　年　　月　　日 事業説明書 　下関市豊田町道の駅蛍街道西ノ市を指定管理者として運営するに当たり、下記各項目について方策等を記載してください。 １　平等かつ公平な利用の確保について ２　応募の動機、意欲 ３　施設の利用促進、利用拡大の取組内容 ４　地元での雇用確保 ５　第三者に業務委託する場合の業者選定、指導?監督体制 ６　施設の維持管理 ７　その他特記事項 （１）基準額及び市への納付割合 　 （２）利益の活用方策 （３）その他 HYPERLINK http://reiki.city.shimonoseki.yamaguchi.jp/reiki/reiki_word/70871002042204011.doc様式第６号 共同事業体結成届出書 　　　　平成　　年　　月　　日 (あて先)下関市長 (ふりがな) 共同事業体名 代表団体　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　印 　下関市豊田町道の駅蛍