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PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 2018年建档立卡户基本情况调查问卷 邢台 市 南宫市 北胡 镇（乡） 村 时间： 年 月 日 户属性： ；?一般户；?低保户；?五保户； 户主姓名： ； 电话： ；户主年龄： ； 户籍人口： ； 土地： 亩； 调查员?签字： 调查员?签字： 精准识别与退出 家庭成员具体情况 序号 与户主关系 年龄 当前健康状况 当前务工状况 备注 1 2 3 4 5 健康状况：（多选）：1、健康；2、患重病或大病；3、慢性病；4、残疾人；5、其他 工作状况：（多选）：1、在家务农；2、本地打工；3、外地打工；4、有公职；5、经商办厂；6、无劳动能力；7、在上学。 基本信息 序号 类 别 备注 1 扶贫手册情况 1、□是 2、□否 2 贫困属性 □一般贫困户；2、□低保贫困户；3、□五保贫困户 3 主要致贫原因 1、□因病；2、□因残；3、□因学；4、□因灾；5、□缺土地；6、□缺技术；7、□缺