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血尿的鉴别诊断 忠县人民医院内二科 杨培俊 （肾病及血液透析咨询电话 血尿的鉴别诊断 血尿是临床上很常见的也是原因较复杂的一种病理现象，它是一个临床症状,是某一种疾病引起的临床表现，而不是一个独立的疾病。因此，正确分析血尿的原因，找到引起血尿的疾病在临床上显得非常重要。 一、血尿的诊断 1、什么是血尿 血尿又称尿血，通俗的说，尿液中带血即为血尿。 定义：血尿——是指尿液中红细胞异常增多。即新鲜尿液经离心沉淀，在显微镜下检查，如每高倍视野红细胞计数﹥3个，或每小时尿液红细胞计数﹥10万个，或12小时尿沉渣红细胞计数红细胞﹥50万个，称为血尿。 异常增多:正常情况下尿中不含有红细胞，但在剧烈运动、劳累过度后，或少饮多汗而尿量每24小时低于800毫升时，可以有少量红细胞，这时尿镜检每3～5个高倍视野可有0～2个，或离心后每高倍视野在0～3个范围内，都属于正常现象。若尿液中含有的红细胞多于正常，才为血尿。 化验单中潜血（+）的解释：一个高倍视野内每10个计为（+）,20个计为（++），30个计为（+++），40个计为（++++）。（++++）以下的血尿，一般为镜下血尿，4个+以上，为肉眼血尿。 2、镜下血尿与肉眼血尿 血尿分为镜下血尿和肉眼血尿：如果尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞计数异常增多，称为镜下血尿；如果尿液呈红色、洗肉水色或棕色，或伴有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。 镜下血尿时每1000毫升尿中约含血液０．５毫升—１．０毫升，在显微镜下每高倍视野内红细胞计数一般在40个以下（4个+以下）。如果1000毫升尿液中混有l—2毫升血液，肉眼即可看出尿液呈红色，即表现为肉眼血尿。 肉眼血尿的颜色深浅受血量多少和尿酸碱度的影响，酸性尿液的血尿常为棕色、棕黑色或酱油色，红细胞中血红蛋白较快丢失，溶于尿中；中性或碱性尿液的血尿呈红色、粉色或洗肉水色。 从严重程度上讲肉眼血尿要比镜下血尿严重，应当及时检查，尽可能查清血尿原因，进行治疗，但镜下血尿亦不可忽视，错过治疗时机。 在低渗尿中，红细胞较快破坏、溶解。因此强调留取新鲜尿液做镜检，在尿试纸检查潜血阳性时，必须做尿沉渣镜检，才能正确判断是否存在血尿。 3、真假血尿 尿的颜色发红并不一定就是血尿。怀疑有血尿，一定要将尿液进行化验检查，看有无红细胞，才能最后确定真假血尿。 真血尿：上面提到的镜下血尿和肉眼血尿。 假血尿：假血尿是指尿色发红，看似血尿，但不是真正意义的血尿。它包括以下三种情况： （1）假阳性血尿： ①、某些药物（如酚红、利福平、苯妥英钠、氨基比林等）、食物（如甜菜、食物色素）、染料、试剂等使尿液被染色，可以引起红色尿液，此时尿液镜检无红细胞，联苯胺试验（尿潜血试验）阴性，药物引起的患者诉有用药史 。 ②、血红蛋白尿：多由严重挤压伤、烧伤、输异型血发生溶血而造成。它的产生是由于发生溶血，使血浆中游离血红蛋白含量增加，超过了肾阈值，而从肾小球滤过，进入尿中所致。常见于疟疾、蚕豆病、不合血型的输血、溶血性贫血、阵发性血红蛋白尿及腹腔出血等，虽尿色异常，但尿液镜检时无红细胞。 （2）假阴性血尿：在低比重尿、低渗尿和酸性尿时，红细胞极易溶解。大量蛋白尿、尿中维生素C﹥0.1g/L时。 （3）假性血尿（污染血尿）：尿内也混有血液，但红细胞来自尿路以外，多见于月经、痔或尿道附近疾患出血，致血液混入尿中。尿道插管、膀胱镜检或妇科检查后，也有少量血尿。 临床上，血尿与血红蛋白尿的鉴别主要依靠显微镜检查，血尿的尿中含有大量红细胞；而血红蛋白尿中无红细胞或只有极少量的红细胞，隐血试验（联苯胺试验）阳性，这是两者根本的不同之处。 另外肉眼观察：肉眼血尿呈洗肉水色乃至鲜红色，静置后容器底部出现一层红色沉淀；血红蛋白尿的颜色可呈红色、棕色，甚至呈黑色，由于尿内无红血球或仅有少量红血球，故尿液清澈无沉淀，不混浊。 二、血尿的病因 人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官发生出血，都可以引起血尿。因此血尿的原因多而复杂，大致由下列几类原因引起。 1、生理性血尿 血尿一般都是有病的，即病理性血尿，但少数为生理性血尿，见于剧烈运动、高热、重体力劳动及长久站立后（胡桃夹现象）等。 运动性血尿：一部分健康人在剧烈运动后可出现一过性血尿，主要原因可能是剧烈运动造成肾脏被挤压，肾血管被牵拉或扭曲以致损伤。停止剧烈运动，血尿可逐渐消失。 2、全身性疾患 ①血液系统疾病：如血小板减少性紫癜（特发性、继发性）、溶血尿毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、维生素C及K 缺乏等。 过敏性紫癜： 这种病常见于儿童与青少年，皮肤有出血点，胃肠