张家港职工工伤保险待遇申请表及审批需知.docVIP

PAGE 张家港市职工工伤保险待遇申请表 单位名称：　　　　 　　　　　　　　　　　　 单位编号： 职工姓名 性别 □在职□退休 身份证号 社会保险 个人编号 参加工伤 保险时间 工伤人员 类 别 □普通职工 □建筑工伤 工伤日期 申报 日期 认定 日期 是否 职业病 □是 □否 劳动能力 鉴定日期 伤残 等级 护理 依赖 职工电话 家庭住址 邮政编码 如是建筑工伤保险 需填写工程项目信息 工程项目 参保编号 工程 名称 工程起止期限 工伤医疗待遇发票金额等信息 □首次报支 □后续费用 工伤医疗费 鉴定费 辅助器具费 转出苏州住院途中 住院天数 发票张数 交通费 食宿费 发票金额 审核记录 (社保填写) 用人单位及 职工申请意见 （公章） 年 月 日 社会保险部门审核意见 年 月 日 说明：此表用黑色水笔填写或打印2份，并提交：身份证和《工伤认定决定书》复印件、《劳动能力鉴定结论通知书》复印件(如伤势轻微，职工自愿不做劳动能力鉴定的，需本人在意见栏内签字申明“本人自愿放弃伤残鉴定”)、有效发票原件和相关单据。医疗费发票应附费用明细清单、住院发票应附出院记录，必要时附相应病历记录复印件；假肢义齿等辅助器具发票应附经过批准的《工伤辅助器具审批表