发热待查诊治专家共识--2018-7-3.doc

发热待查，笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热，一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》（以下简称共识），以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。 发热待查的定义 建议规范用语，统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。 结合国内外文献和临床实践，可将发热待查分为 4 类：经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查，后三者统称为特殊人群的发热待查。 经典型发热待查的病因 引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。 表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较  经典型发热待查如何查？ 遇到发热待查，不要头疼，做到「一掌握四步骤」，见招拆招，才不会束手无策。 1. 掌握病因引起经典型发热待查的病因超过 200 种，但是可以归纳为以下 4 类： （1）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。 （2）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。 （3）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中所占比例有所下降。 （4）其他疾病：约占 10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。 2. 诊断流程四步骤 （1）判断是否属于经典型发热待查 发热病程：持续超过 3 周； 体温：口腔测体温至少 3 次＞38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动＞1.2℃； 既往病史：无免疫缺陷相关疾病史，无免疫抑制药物应用史； 检查：经过至少 1 周在门诊或住院的系统全面检查后仍不能确认。其中系统全面的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养、胸片和腹部 B 超。 经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，应特别注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。 （2）病因初筛（第一阶段） ① 病史采集：按疾病发展顺序询问病史，再追踪重点线索，需重视患者是否为持续发热、记录热程、判断热型、按系统顺序询问伴随症状、获取所有外院相关检查结果、了解相关的病史。 ② 全面的体格检查：包括测量体温（至少 4 次/天，考虑中枢性发热时多部位测量）、细致有重点的入院体检和每日常规观察。部分体检线索对应可能疾病见下表： 表 2? 发热患者的伴随症状和个人史提示的诊断线索 ③ 根据病史和体检结果完善辅助检查：首先鉴别感染性疾病与非感染性疾病，若为感染性疾病则明确定位，若为非感染性疾病则进一步区分（肿瘤性疾病、结缔组织病、其他）。根据可能的诊断，进入第二阶段特异性检查。 建议第一阶段筛查项目包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养 3 套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、DIC 全套、血沉、C 反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类（T 淋巴细胞、B 淋巴细胞、NK 细胞）、自身抗体谱、HIV、梅毒 RPR 和 TPPA、标准心电图、腹部 B 超、全身浅表淋巴结超声、胸部 CT 平扫。 ④ 特殊临床表现可提供的诊断线索：发热伴皮疹、淋巴结脾肿大、肝功能异常、血小板减少、关节肌肉病变等特殊临床表现，可为发热待查的病因诊断提供重要线索。 根据病史和体检的结果完善辅助检查，仔细询问病史，体格检查，按照发热待查诊断思路，寻找诊断线索是非常重要的，特殊临床表现可提供的诊断线索，比如伴皮疹、伴淋巴结脾肿大、伴肝功能异常、伴血小板减少、伴关节肌肉病变等等都可为诊断提供一定的线索。 （3）针对性检查阶段（第二阶段） 若经过第一阶段初筛仍未明确诊断，则进入第二阶段特异性检查。第二阶段检查应注意两个原则：特异性高、从无创到有创。 ① PDC 引导下的特异性有创检查： 发热待查伴淋巴结肿大患者，淋巴结活检较淋巴结穿刺更易获得特异性结果。相较于较颈前、腋窝或腹股沟淋巴结，颈后、锁骨上或滑车上淋巴结活检更具诊断意义。 当疑诊感染性疾病但血培养阴性时，骨髓培养可提高阳性率；如疑有血液系统疾病骨髓累及，骨髓涂片、活检及流式细胞检查均有诊断价值。 在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查以获取临床线索，但需与患者做好沟通。 ② 正电子发射计算机 X 线断层扫描技术（PET-CT） 发热待查应用 PET-CT 检查的诊断效率、路径、经济学价值以及结果