可打印跌倒坠床评估表2017.09.docVIP

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内部资料 ____________医院 住院病人Morse跌倒危险因素评估量表 科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号 入院日期 项 目 危 险 因 素(可多选) 评估日期及分值 1、近3月有无跌倒/视觉障碍 无:0 有:25 2、多于一个疾病诊断 无:0 有:15 3、使用行走辅助用具 不需要/卧床休息/护士辅助:0 拐杖、助步器、手杖:15 依扶家具行走:30 4、静脉输液/置管/使用药物治疗 无:0 有:20 5、步态 正常、卧床不能移动:0 虚弱乏力:10 功能障碍/残疾:20 6、认知状态 量力而行:0

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