长沙病原微生物室备案登记表.DOC

长沙市病原微生物实验室备案登记表 实 验 室 名 称 ： 生物安全防护等级： 设 立 单 位 ： 联 系 电 话 ： 申 请 备 案 日 期： 长沙市卫生和计划生育委员会制 填 表 须 知 1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式二份，附电子版。 3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，由上级主管部门签署意见并加盖公章。 4．有关栏目空格纸面不够的可另附页。 5．病原微生物实验室不能笼统为“××医院检验科”，应按开展不同实验室活动及所需要达到的生物安全防护等级进行独立设置。实验室按照主要病原微生物实验活动进行命名，如“病原微生物实验室”、“HIV抗体初筛实验室”、“临床基因扩增实验室”等。 6．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况分别填写，开展的实验活动和涉及的病原微生物要与此表所填内容一致。 7．联系电话：0731一、实验室基本信息 实验室名称 实验室所属 单位名称 机构属性 □ 疾控机构 □ 医疗机构 □大专院校 □研究机构 □企业 法定代表人 职务 电话 单位地址 实验室所属 单位电话 传真 邮政编码 单位主管生物安全职能部门 主管人 电话 实验室用途 （可多选） □科研 □临床 □教学 □疾控 □检验检疫 □生产 □其他（请注明） 实验室生物安全级别 □BSL-1 □BSL-2 实验室面积 实验室工作 人员数量 持生物安全 上岗证人数 实验室 具体位置 二、实验室申请类型 □ 首次备案 □ 再次备案（原证书号： 有效期： 至 ） □ 变更（原证书号： 变更内容： ） □ 其他（请说明： 三、实验室负责人 姓名 年龄 职务 职称 学历 专业 电话 E-mail 四、实验室管理情况 1、生物安全管理委员会 有□ 无□ 2、实验室人员情况 成员姓名 年龄 学历 专业 职务 上岗证 2、管理体系文件 有□ 无□ 3、上岗证制度 有□ 无□ 4、拟开展的第一类、第二类病原微生物实验活动的危害风险评估 有□ 无□ 5、实验室生物安全应急处置预案 有□ 无□ 注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确； 2、管理体系文件目录填写清楚完整； 3、附相关活动危害风险评估； 4、附实验室生物安全应急处置预案； 5、附实验室成员病原微生物实验室生物安全培训上岗证复印件。 五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 六、实验室主要检测设备 序号 名 称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 七、实验室主要实验活动 序号 实验室活动 涉及的病原微生物 危害程度分类 活动类别 工作性质 注：1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。 2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。 3.工作性质按科研、教学、临床检验、疾控检测、检验检疫、制备、生产等分类填写。 八、实验室生物安全管理体系文件 1、生物安全管理手册 有 □ 无 □ 文件总数：_________ 序号 文件名 2、生物安全管理程序文件 有 □ 无 □ 文件总数：_________ 序号 文件名 3、标准操作规程 有 □ 无 □ 文件总数：_________ 序号 文件名 4、规章制度 有 □ 无 □ 文件总数：_________ 序号 文 件 名 真实性声明 本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。 实验室设立单位（盖章）