2016护理不良事 件成因报告.docVIP

2016年度护理不良事件成因分析报告 2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况 类型 年度 不良 治疗 意外 事件（跌倒/坠床） 皮肤护理不良事件（新生压疮/带入压疮） 管道护理不良事件 供应室不良事件 不良辅助侦查、患者转运事件 医疗设备器械事件 其他 合计 第一季度 47 20（11） 4（0/1） 5 / 4 / 24 104 第二季度 40 9（5） 12（1/4） 9 2 / / 20 92 第三季度 30 10（4） 6（3/0） 5 2 / 2 6 61 第四季度 18 8（1） 6（1/0） 7 3 / / 6 48 小计 135 47 28 26 7 4 2 56 305 图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况 从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。（2015年度共上